Kształtowanie opinii o nauce i medycynie

Niedawno przysłano mi ten artykuł redakcyjny, który podsumowuje takie właśnie stanowisko, i poproszono o komentarz. Jest z lokalnego pisma w Alexandrii w Minnesocie, ale z łatwością mógł ukazać się w gazecie w dużym mieście i niezliczoną ilość razy widziałem wersje tego stanowiska. Tytuł ładnie streszcza tę pozycję: Teraz nasza kolej: dowód kontra możliwości. Zwrot “Teraz nasza kolej” wyraźnie pokazuje pewność siebie i świadomość wzmocnionej pozycję, jakie często spotykamy u orędowników tak zwanej CAM. Jednak druga część „dowód kontra możliwości” stanowi sedno artykułu i reprezentuje fałszywą dychotomię i znaczącą dezinformację u podstaw apologetyki CAM.

Fałszywą dychotomią jest koncepcja, że medycyna głównego nurtu jest zbyt wymagająca i nierozsądna, kiedy wymaga naukowych dowodów na skuteczność terapii, a równocześnie jest wroga i lekceważy możliwości terapeutyczne poza głównym nurtem. To jest mocna narracja, ale jest całkowitym nonsensem. Jest to częściowo przejaw efektu Dunning-Krugera. Autor wydaje się pisać pełen iluzji wiedzy, choć pokazuje, że w rzeczywistości nie rozumie, jak działa nowoczesna medycyna. Jak to się często dzieje, małe ziarenka prawdy chowają się głęboko w niektórych jego twierdzeniach, ale są one wypaczone poza możliwości rozpoznania, żeby służyć narracji, która rozwinęła się do promowania marki. 

Rozplączmy więc jego konkretne twierdzenia, które będą znajome dla każdego, kto zajmuje się opartą o naukę medycyną, i zbadajmy je. Pisze on:

Nie jest jednak łatwo pozostać zdrowym, szczególnie jeśli popatrzysz na wszystkie sprzeczne i dezorientujące porady zdrowotne. Jeden ekspert mówi nam, byśmy robili jedno, a inny mówi, byśmy robili drugie. Czasami to działa, a czasami nie.

To jest sprytny sposób odrzucenia lub przynajmniej zminimalizowania wartości ekspertyzy. Ci eksperci często nie zgadzają się wzajem ze sobą, więc nie możemy im ufać. To jest część “Śmierci ekspertyzy”, jaką coraz bardziej wciąga się ostatnio w służbę wszelkiego rodzaju nienaukowych stanowisk. Jest to także częsta strategia używania wątpliwości i niepewności przez negacjonistów nauki. Nie mówię, że autor jest negacjonistą, a tylko że jest to często  używana strategia antynaukowa. I jest tu ziarenko prawdy. Eksperci nie zawsze zgadzają się, szczególnie w skomplikowanych dziedzinach, w których nasza wiedza jest ograniczona. Nie znaczy to jednak, że zawsze brak jest konsensusu.

Część naukowej oraz medycznej wiedzy jest bardzo dobrze ustalona i dlatego eksperci na ogół zgadzają się ze sobą (a większość porad zdrowotnych jest w rzeczywistości dość prosta). Często proszą mnie o drugą lub trzecią opinię dla pacjentów i często mówią mi, że moja opinia jest dokładnie taka sama jak poprzednich neurologów. Oczywiście – ponieważ jest to dobrze ustalony standard opieki. Czasami też różnice opinii dotyczą niuansów lub są równoważnymi alternatywami, albo innymi sposobami równoważenia konkurujących interesów organizmu. Medyczni eksperci mogą dawać różne rekomendacje, ale nadal będą one zasadniczo poprawne i zgodne ze standardami opieki.

Eksperci mogą nie zgadzać się, kiedy nauka nie jest jasna i ostatecznie szalę przeważa opinia. Różni specjaliści mogą także nie zgadzać się, bo mają ekspertyzę w różnych dziedzinach. Z mojego doświadczenia sądzę, że często źródłem „niezgody” jest tylko niezrozumienie ze strony pacjenta. Inny specjalista mógł dać pacjentowi skierowanie do mnie, żeby zobaczyć, czy pacjent ma jakieś schorzenie, a nie dlatego, że sądził, iż istotnie je ma. I, oczywiście, eksperci nie wiedzą wszystkiego i czasami mogą się mylić. Może tak być dlatego, że społeczność myli się – po prostu nie mamy wiedzy – lub że jeden konkretny lekarz nie ma wystarczających informacji albo popełnia błąd.   

Tak więc eksperci zazwyczaj zgadzają się ze sobą, a kiedy wydaje się, że się nie zgadzają, istnieje na to wiele złożonych powodów. Można jednak z łatwością prześlizgnąć się nad całą tą złożonością, żeby siać wątpliwości i dezorientację, co do zasadności ekspertów i samej ekspertyzy.

Jednym z najbardziej niepojętych aspektów nowoczesnej medycyny jest jej sceptycyzm i lekceważenie wszystkiego, co nie jest częścią medycznego establishmentu głównego nurtu.

Na pierwszy rzut oka może się to wydawać logiczne, ponieważ myślimy, że medycyna powinna opierać się na nauce.

Nie ma niczego niepojętego w sceptycyzmie wobec nienaukowych lub wątpliwych terapii. Jest tak, ponieważ nowoczesna medycyna powinna opierać się na nauce.  Kluczem jednak w jego twierdzeniu jest słowo „lekceważenie”. Orędownicy CAM próbują lekceważyć sceptycyzm naukowców jako lekceważący, choć nim nie jest. Jak już, to krytykuję moich kolegów za to, że nie są wystarczająco sceptyczni. Absolutnie nie są lekceważący – są aż zanadto otwarci. To jest po prostu część antynaukowej narracji i nie jest ona oparta na rzeczywistości.

Mamy bardzo konkretną logikę i oparte na dowodach przyczyny do wyciągnięcia wniosku, że większość terapii CAM najprawdopodobniej nie działa. Określanie olbrzymiej liczby badań naukowych i starannych, opartych na nauce analiz jako „lekceważące”, jest absurdalne, ale to oskarżenie nie zniknie.

Problem polega na tym, że medycyna nie zawsze tak działa. Nie tylko diagnoza często jest niejednoznaczna, ale jako terapię podaje się leki, które mają nieznane skutki uboczne i często leczą tylko objawy, nie zaś przyczynę choroby. W dodatku, każdy jest inny i inaczej reaguje na leki, co czyni, że medycyna wydaje się czasami mniej być nauką, a bardziej chwytaniem się za słomkę.

To jest obrona pod hasłem ”nauka nie wie wszystkiego”. Tak, medycyna jest złożona, każdy człowiek jest inny i opieramy decyzje na informacji statystycznej. Ta rzeczywistość nie jest niezgodna z przyjmowaniem rygorystycznie naukowego podejścia do medycyny. Nie różni się to także od każdej terapii, czy uważanej za CAM, czy za nurt główny. Nie jest tak, jak gdyby orędownicy CAM działali w innym świecie, gdzie pacjenci nie różnią się między sobą. Ale w takich komentarzach nie chodzi o przedstawienie spójnego stanowiska, ale o zmaksymalizowanie wątpliwości i zamieszania wobec stanowiska naukowego. To wszystko jest chaos, więc możesz równie dobrze iść za swoimi uczuciami, a nasze leczenie daje lepsze uczucia.

Proszę także zauważyć bardzo powszechne stereotypy, że medycyna głównego nurtu to wyłącznie lekarstwa i że na ogół leczymy tylko objawy. To także nie jest oparte na rzeczywistości i jest tylko propagandą na rzecz CAM. Naukowa medycyna jest jedyną medycyna, która dokonuje specjalnych starań dla zrozumienia i leczenia rzeczywistych przyczyn choroby. Nie robi tego żadna terapia CAM – ponieważ nie opiera się na rzeczywistym rozumieniu biologii.  Jedne opierają się na fałszywych lub zabobonnych pojęciach zdrowia i choroby. Inne otwarcie zajmują się tylko objawami. Homeopatia, na przykład, opiera się tylko na objawach. Tak więc oskarżanie nowoczesnej medycyny, że leczy tylko objawy, jest odwracaniem rzeczywistości, ale zdumiewająco wielu ludzi kupuje to.

Ciekawa jest niekonsekwencja ich stanowiska. Kiedy wskazujemy, że terapie CAM  nie zajmują się przyczynami choroby i że tak naprawdę mają wyłącznie efekt placebo, to nagle leczenie objawów jest jak najbardziej w porządku. Jest najlepsze – poprawia jakość życia i skupia się na pacjencie. Nigdy nie widziałem, by te rażące podwójne standardy choćby na moment zastanowiły jakiegoś orędownika CAM.

Lekarze mają trudną i ważną pracę i nie powinniśmy oczekiwać od nich cudów. Ale powinniśmy oczekiwać otwarcia na możliwości. Z pewnością nauka ma udział w medycynie, ale jest także praktyczność, intuicja i doświadczenie. Tylko to, że nauka jeszcze czegoś nie dowiodła, nie znaczy, że nie jest to prawdziwe i mogłoby być użyteczne dla niektórych ludzi.

Autor rozpaczliwie próbuje robić wrażenie rozsądnego człowieka, ale natychmiast wycofuje się z każdego ustępstwa. Tutaj, raz jeszcze, jest fałszywa dychotomia. Można być otwartym na możliwości, ale równocześnie wymagać rygorystycznej nauki do sprawdzenia tych możliwości. W rzeczywistości, tym właśnie jest naukowa medycyna. Jesteśmy istotnie maksymalnie otwarci. Wszystkie twierdzenia są traktowane według tych samych wymagań logiki i dowodów. To orędownicy CAM mają zamknięte umysły. Mają zamknięte umysły na możliwość, że preferowana przez nich terapia nie działa. Nie przekona ich żadna ilość dowodów. Odrzucą wszystko, co zaprzecza ich stanowisku i po prostu pójdą dalej. Wysunąłem otwarte wezwanie, by wskazano mi terapię CAM, która została porzucona, bo dowody pokazały, że nie działa lub nie jest bezpieczna. Nadal czekam.

Lekarze nie ignorują praktyczności, intuicji i doświadczenia. Jak już, to dowody pokazują, że zanadto na nich polegamy na szkodę naszych pacjentów. O to właśnie chodzi w medycynie opartej na dowodach. Obiektywnie rzecz biorąc rezultaty są lepsze dla pacjentów, kiedy ponad wszystko przedkładamy dowody. Doświadczenie i intuicja (co w zasadzie jest rozpoznawaniem wzorów) są bardzo pomocne. Są wspaniałe przy tworzeniu hipotez, ale na tym nie możemy zakończyć.  

W rzeczywistości skomplikowany związek między intuicją a myśleniem analitycznym w decyzjach klinicznych jest czymś, co jest badane i nauczane. Mamy tu więc znowu wspaniały przykład Dunning-Krugera – istnieje dogłębna i przemyślana literatura w sprawie myślenia intuicyjnego kontra analityczne w medycynie, niemniej autor tego artykułu myśli, że może krytykować całą profesję z pozycji kompletnej ignorancji tego tematu.

Problem polega na tym, że choć nauka medyczna nie ma problemu z „udowodnieniem”, że kosztowny lek będzie „bezpiecznie” leczył konkretny objaw, wydaje się mieć kłopoty z powiedzeniem nam, ile potrzebujemy danej witaminy lub jaki rodzaj żywności powinniśmy jeść, albo jak zapobiec chorobie. Co gorsza, kiedy chodzi o alternatywną medycynę, z terapiami, które wydają się pomagać ludziom, tradycyjna medycyna może być wręcz wroga.

Autor flirtuje z teorią spiskową o “Big Pharma”, sugerując, że rekrutujemy naukę tylko do udowodnienia, że kosztowne leki działają. Przyznam tu ziarenko prawdy, że przemysł farmaceutyczny może być na to skierowany, ale nie cała medycyna. Jest mnóstwo publicznych, prywatnych i akademickich badań, niezależnych od przemysłu farmaceutycznego. Lekarze używają także wielu innych terapii poza lekarstwami.

Naprawdę zdumiewa twierdzenie autora, że naukowa medycyna ma trudności z powiedzeniem, ile witaminy ludzie potrzebują. Nauka odkryła, że istnieją witaminy i określiła ich naturę, co robią w organizmie, co dzieje się, kiedy nie dostajemy ich w wystarczających ilościach i wyraźnie ustaliła bardzo wąski przedział tolerancji czyli dokładnie, ile ich potrzebują ludzie. Próbuję zrozumieć, o co mu chodzi, ale może jest to po prostu więcej siania wątpliwości i zamieszania tworzone przez przemysł suplementów, by promować niepotrzebne megadawki ich produktów.

Jeśli chodzi o ostatnią sprawę, pragnąłbym, by medycyna głównego nurtu była bardziej wroga wobec szarlatanerii. Niestety, tak nie jest. To, co zaleca SBM [medycyna oparta na nauce] nie jest wrogością; po prostu jesteśmy orędownikami jasnych i konsekwentnych standardów nauki i dowodów, by ustalić ryzyko kontra korzyści każdej interwencji. To jest – jeden uczciwy i racjonalny standard, który poprawnie równoważy wszystkie interesy. Łatwo jednak wypaczyć takie stanowisko we „wrogie” i „lekceważące”, kiedy twoja ukochana teoria lub terapia nie ostaje się uczciwemu badaniu naukowemu.  

I jeszcze jedno:

Wydaje się, że działają tu podwójne standardy. Z jednej strony, nowe leki zostają zaaprobowane i zaakceptowane, jeśli wydają się bezpieczne i skuteczne. Z drugiej strony, leki ziołowe (które nie są popierane przez olbrzymie firmy farmaceutyczne) mają pokazać ze 100 procentową pewnością, że zawsze działają i są nieodmiennie bezpieczne.

Tutaj autor całkowicie się gubi (choć nie jest tak, że przedtem wiedział, co mówi). Istnieje podwójny standard, ale nie działa w taki sposób, jak on twierdzi. Leki mają najwyższe standardy dowodowe ze wszystkich terapii medycznych. Temu nie da się zaprzeczyć. FDA wymaga wielu badań, pokazujących bezpieczeństwo i skuteczność i ściśle reguluje rygor i wykonywanie tych badań. System nie jest doskonały, ale poprzeczka jest umieszczona wysoko i pokonanie jej kosztuje setki milionów dolarów.  

Z drugiej strony, zioła zostały w znacznym stopniu uwolnione od kontroli (mimo że zasadniczo są tylko brudnymi lekami, kiedy nie są czynnie sfałszowane lub zanieczyszczone). Możesz wypuścić zioła na rynek bez żadnych badań, jak długo nie twierdzisz, że leczą chorobę. Zastanawiam się, czy autor chciałby wymiany miejsc regulacyjnych dla leków farmaceutycznych i ziołowych. Lub może moglibyśmy po prostu wymagać takiej samej poprzeczki dowodowej dla ziół, jaką mamy dla leków. Zgoda?

Zastanawiam się także, jak doszedł on do wniosku, że ktokolwiek żąda „100 procentowej pewności” bezpieczeństwa i skuteczności ziół.  Skąd mu się to w ogóle wzięło? Wydaje się, że sobie to zmyślił – ale służy to jego narracji.

A co z przyznaniem, że zioła są lekami. Tysiące lat używania nie gwarantuje, że robią cokolwiek ani też, że są bezpieczne. Poza tym nowoczesne produkty ziołowe są dość niedawne i twierdzenia o ich starożytności są tylko sztuczką marketingową, a przynajmniej wprowadzaniem w błąd (były często używane przy wielu niejasnych wskazaniach, często zupełnie innych niż te, do których praktycy CAM używają ich obecnie). Możemy obyć się bez przypisywanej im aureoli zdrowia, „naturalnego” marketingu i po prostu traktować je jak leki. Wymagać podstawowego testowania na bezpieczeństwo i tylko dopuszczać twierdzenia oparte na wystarczających dowodach.

Jak widać, zabiera więcej miejsca i czasu poprawienie dezinformacji niż stworzenie jej (to jest znane jako Galop Gisha, od nazwiska słynnego kreacjonisty, Duane Gisha który uwielbiał tę strategię).

Shaping Opinions About Science and Medicine

Science Based Medicine, 24 lipca 2019

Tłumaczenie: Małgorzata Koraszewska