Akupunktura kontra nauka, wersja lingwistyczna

Dlatego rozbawił mnie artykuł w “Journal of Integrative Medicine” Teda Priebe i in. pod tytułem Can a science-based definition of acupuncture improve clinical outcomes? [Czy oparta na nauce definicja akupunktury może poprawić wyniki kliniczne?] Kusi po prostu odpowiedź „nie” i zostawienie tego, ale można się z tym równie dobrze zabawić, badając części artykułu i wygibasy logiki, jakie wyczyniają autorzy, by uzasadnić stosowanie akupunktury. Już we wstępie Priebe i in. niemal przyznają, że akupunktura opiera się na przednaukowych zabobonach, kiedy deklarują swój cel „rozplątanie uwikłania i prowadzenie badań naukowych zgodnie z zasadami biomedycyny”. Życzę powodzenia. Piszą również, że „unikanie przednaukowego argumentu jest jednym podejściem do wyjaśniania działania, skuteczności i efektywności akupunktury”. Z tym też życzę powodzenia.

Najpierw autorzy przyrównują akupunkturę do konstrukcji noży, co jest może nieco bardziej á propos niż sobie zdają sprawę, bo akupunktura także “ewoluowała” od prymitywnego upuszczania krwi faworyzowanego w “tradycyjnej medycynie europejskiej” (jak to lubię nazywać) w Średniowieczu:

Akupunktura, podobnie jak noże, ewoluowała przez tysiąclecia. Mają one starodawne pochodzenie, współczesną użyteczność i wartość duchową także dzisiaj. Wyrób noży wyewoluował dalej niż stosowanie akupunktury. Akupunktura musi odbyć migrację od medycyny umysł-ciało-duch, opisanej przez Hui i in.¹, do sztuki leczenia opartej na nauce. Konstrukcja noży przeszła od przekazywanego z pokolenia na pokolenie rzemiosła, do precyzyjnego, powtarzalnego, standaryzowanego przemysłu, gdzie jakość mierzy się naukowo. Chociaż przy wytwarzaniu noży i akupunkturze nadal ceni się tradycyjne praktyki nauczania od mistrza do czeladnika, pora, by akupunktura, podobnie jak produkcja noży, przeszła do metodologii naukowej dla oceny wyników i skuteczności tej praktyki.

Można także wskazać, że w sprawie noży, w odróżnieniu od akupunktury, można jednoznacznie pokazać, iż są to użyteczne narzędzia do wykonania konkretnych zadań. Akupunktura zaś nie za bardzo. Oczywiście moim podstawowym pytaniem jest: jak można uczynić naukową akupunkturę, która przyjmuje istnienie struktur anatomicznych, które nie istnieją (meridian) i „energii” (qi), której nigdy nie znaleziono? Nauka wymaga parametrów, które można wiarygodnie odkryć, mierzyć i powtórzyć. Prawdopodobnie Nagroda Nobla oczekuje pierwszego specjalistę od akupunktury lub „medycyny integracyjnej”, który może rozstrzygająco zademonstrować istnienie qi i meridian i równie rozstrzygająco pokazać, że wbijanie cienkich igieł w te meridiany jakoś „odblokowuje” przepływ qi.

Oczywiście ludzie zajmujący się akupunkturą zaczynają to rozumieć, ale zamiast odrzucić akupunkturę jako pseudonaukę, którą jest, zaczynają zamiatać pod dywan całą mistyczną abrakadabrę o qi i meridianach:

Kendall³ naukowo opisał mechanizmy działania akupunktury w oparciu o wczesne opisy chińskie “krążenia krwi, budowy układu sercowo-naczyniowego, stosunków somato-trzewnych (komunikacja między ciałem zewnętrznym a narządami wewnętrznymi) działania układu odpornościowego i budowy układu mięśnio-szkieletowego”. American College of Occupational and Environmental Medicine Guidelines uznał skuteczność nakłuwania bez dostarczenia dowodów na “meridiany” lub definiowania energii witalnej ow (qi)⁴.

Pomówmy trochę o tych wczesnych opisach chińskich, dobrze? TCM obejmuje różne modalności, takie jak diagnozy na podstawie tętna i języka. W tej pierwszej twierdzi się, że można postawić dokładną diagnozę ograniczając się do wyczuwanie tętna. Oczywiście, tętno jest cenne w medycynie opartej na nauce, ale głównie jako wskaźnik stanu sercowo-naczyniowego. W TCM istnieje przynajmniej 29 różnych typów tętna, wahające się od powierzchniowego, przez śliski  do dużego. Spróbuj wykoncypować jak rozpoznać, na przykład, puls Ge Mai (Strunowaty, Bębnowy, Twardy):

Strunowaty i duży (szeroki) z pustym centrum; odczuwa się jak bęben. Wyczuwalny przy lekkim ucisku. Powierzchniowy, duży i twardy i oporny na ucisk.

Ge Mai jest rzekomo związany z “krwawieniem, nasieniotokiem, aborcją, nadmiernym krwawieniem menstruacyjnym, przeziębieniem Xu” i oznacza, że “Qi staje się oderwane i wypływa na zewnątrz, zdrowe Qi nie magazynuje spermy i krwi”. Jest tam jeszcze bardzo dużo podobnych niejasnych, mistycznych diagnoz, które nie odpowiadają stanom fizycznym. Fizjologicznie, te diagnozy tętna są bezsensowne. Są to diagnozy oderwane od rzeczywistości.

A nawet nie pytajcie mnie o diagnozy w oparciu o język. Sceptycy słusznie wyśmiewają refleksologię, która przyjmuje istnienie homunkulusa na podeszwach stóp i na dłoniach, przy czym różne miejsca „mapują” różne narządy i części ciała. No cóż, jak myślicie, skąd refleksolodzy zaczerpnęli ten pomysł? Prawdopodobnie z diagnozy z języka TMC, która mapuje różne miejsca na języku do różnych narządów i twierdzi, że patrząc na język można postawić diagnozę choroby różnych narządów. Choć prawdą jest, że patrzenie na język jest użyteczną częścią diagnozy fizycznej w medycynie opartej na nauce, sposób, w jaki jest to używane w TCM jest równie bezsensowny jak diagnoza na podstawie tętna.  

A oto zabawna rzecz. Priebe i in. wydają się rozumieć, że filozoficznymi podstawami TCM są mistyczne, przednaukowe zabobony. Prawdopodobnie dlatego tak rozpaczliwie chcą od nich odejść, pisząc z niezamierzoną śmiesznością, że „wierność tradycyjnym tematom może dodać złożoności, podnosząc poprzeczkę i zaciemniając obraz” i wymieniają cztery obszary (placebo, porównawczą skuteczność, Deqi i lingwistykę), gdzie „wierność tradycyjnym tematom niepotrzebnie miesza szyki badaniom akupunktury”. Najwięcej mówi powołanie się przez autorów na Teda Kaptchuka i jego argumenty:

Argumentował on, że badania placebo muszą wyjść poza pogląd, że placebo oznacza niepowodzenie, zamiast badania go jako rezultatu klinicznego: “Potrzebujemy więcej badań dotyczących interwencji klinicznych zaprojektowanych do osiągnięcia efektu placebo u uczestników bez podstępu… musimy wiedzieć dokładnie, kiedy, jak i w jakiej dawce… te interwencje mogą dostarczyć korzyści terapeutycznych”¹⁴. Kaptchuk stosował model „dawka x częstotliwość x trwanie” do metaanalizy terapii medycyny komplementarnej i alternatywnej (CAM) ograniczonej do suplementów i ziół używanych przy zespole jelita drażliwego¹⁵. To badanie jest tutaj interesujące, ponieważ zebrało interwencje CAM z wyłączeniem akupunktury i dyskusji o tradycyjnych, nienaukowych czynnikach.

Argumenty Kaptchuka wypływają z obserwacji, że kiedy terapie medycyny alternatywnej bada się bardziej intensywnie przy użyciu bardziej rygorystycznej metodologii, nieuchronnie stwierdza się, że ich efekty są nieodróżnialne od efektów placebo. Tak więc Kaptchuk przyjął efekt placebo i spędził dziesięciolecia na próbach wykazania, że są użyteczne i można je przywoływać bez podstępu (nie można). Jego argumenty są podobne do tych, jakimi posługują się inni orędownicy medycyny alternatywnej, tacy jak Deepak Chopra, że ich znachorstwo działa przez „wykorzystanie mocy placebo”. Niestety, przekonanie nie zmienia rzeczywistości.

Co więc proponuje Priebe i in., skoro rygorystyczne, losowe próby akupunktury nie pokazują jej skuteczności poza efektem placebo? Myślę, że znacie odpowiedź:

Mimo najlepszych argumentów Kaptchuka skuteczność placebo uważana jest za negatywny wynik badań klinicznych. W odróżnieniu od tego badania porównawcze skuteczności zajmują jeden z najwyższych szczebli na drabinie badawczej. Naszym zdaniem, najgłośniejsze badanie porównawcze skuteczności, tj. „badanie niemieckie”, nie spełnia standardów Kaptchuka „kiedy, jak i jaka dawka”¹⁶. Badania porównawcze skuteczności w zastosowaniu klinicznym powinno pokazać oszczędności i lepsze wyniki w porównaniu z technikami i procedurami. Model musi być szczegółowy, jak zaświadczą specjaliści akupunktury i badacze¹⁷. Niezbędna jest standaryzacja przy porównywaniu miar, celów, diagnoz i modeli eksperymentalnych/kontrolnych.

Tak, jest to w zasadzie to samo uzasadnienie, jakiego używa się do preferowania “pragmatycznych” badań nad akupunkturą, i ma tę samą wadę. Tak, badanie porównawcze skuteczności jest ważne. Istotnie, można patrzeć na badania porównawcze skuteczności jako rodzaj badań pragmatycznych. Problem raz jeszcze polega na tym, że przesłanką takich badań jest to, że terapie, których skuteczność porównuje się, już mają wykazaną silną skuteczność w losowych próbach klinicznych. Innymi słowy, już wiemy, że działają. Akupunktura nie zdaje tego podstawowego testu. Ponieważ jednak badania porównawcze skuteczności na ogół nie mają kontroli na placebo, badania pragmatyczne i badania porównawcze skuteczności dadzą fałszywe wrażenie, że akupunktura działa, przynajmniej na subiektywne wyniki.

Tutaj wreszcie jest część, która wywołała mój najgłośniejszy śmiech. Priebe i in. argumentują na rzecz zmiany lingwistycznej:

Chińskie “słowa” często mają więcej niż jedno znaczenie²¹.Symbol dla “qi” może znaczyć powietrze lub gaz, jak również “energię lub siłę życiową”. Dla tradycjonalistów akupunktury słowo „qi” implikuje dynamiczny pogląd funkcjonalny na wszystkie układu organizmu^30,31. Słowo „energia” jest centralne dla kulturowego opisu akupunktury i nie może być oddzielone od medycyny chińskiej^32,33. Według tego poglądu akupunktura działa przez uwalnianie zablokowanej energii krążącej przez niewidzialne meridiany. Użycie tych i podobnych terminów przy opisie terapii igłami jest centralne dla twierdzeń, przekonań i praktyki wśród specjalistów TCM i akupunktury, których nie obchodzi, że te koncepcje nie zostały pokazane naukowo. Schnorrenberger³⁰ twierdzi, że akupunktura potrzebuje autonomicznej nomenklatury dla praktyki codziennej i badan naukowych. Yang i in.³⁴ próbował rozwiązać mistyczną równowagę yin i yang biofizycznie, tj. ładunkiem pozytywnym i negatywnym lub materią i antymaterią.

To nie są przesądy, jeśli potraktuje się to jako słońce i księżyc, ładunek pozytywny i negatywny lub materię i antymaterię. Musimy jednak skupić się tylko na nauce, ponieważ było tam nieco zabobonów, woodoo i filozoficznych rozważań starożytnego świata, które nie powinny mieć miejsca w naszych myślach naukowych³⁴.

No cóż, z pewnością mogę zgodzić się z ostatnim akapitem, ale to jest problem. Akupunktury nie można oddzielić od jego pochodzenia z przednaukowego witalizmu. To „nieco zabobonów, woodoo i filozoficznych rozważań starożytnego świata, które nie powinny mieć miejsca w naszych myślach naukowych” stanowi samą podstawę akupunktury. Nic w anatomii nie odpowiada meridianom ani też nie ma fizjologii, która tworzy lub zależy od qi. Dlatego zawsze będzie to:

Pritzker opisuje “napięcie” między obozami “biomedycznym” i “anty-biomedycznym, które okazało się ”kontrowersyjne” już od ponad dziesięciolecia. Naszym zdaniem to napięcie rozciąga się na dziedzinę badań.  

Ci specjaliści akupunktury, którzy wyznają pogląd “biomedyczny”, łudzą się chyba jeszcze bardziej niż ci z obozu “anty-biomedycznego”. Wydają się uważać, że istnieje biomedyczna podstawa akupunktury i wypaczają wszelkiego rodzaju badania, by uzasadnić swoją wiarę w akupunkturę. Priebe i in. wydają się należeć do tej kategorii. Na zakończenie piszą:

Mimo dziesięcioleci argumentów naukowych, które popierają model biomedyczny, uporczywe naleganie na używanie tradycyjnej terminologii pozostaje standardem w prowadzeniu badań nad akupunkturą. Używanie przednaukowego języka w miejsce języka medycznego, powszechnie używanego w opiece zdrowotnej głównego nurtu, jest szkodliwe dla zawodu, jego praktyków i społeczności. Naszym zdaniem to naleganie często zamienia się w postawę obronną, która stanowi zagrożenie dla pacjenta. Ten sam pogląd psuje i utrudnia praktyczne wyniki badań nad akupunkturą.

“Praktyczne wyniki”. Ciągle używają tego zwrotu. Nie sądzę, że znaczy to, co oni sądzą, że znaczy. Proszę zauważyć, jak Priebe torturuje język (i siebie), żeby nadal stosować akupunkturę, mimo że właśnie przyznał, że pełna jest mistycyzmu, zabobonów i „woodoo”, na które nie ma miejsca w nowoczesnej medycynie. Jak system oparty na takim nonsensie może być naukowy? Nie może. Tutaj jest błędne koło. Priebe i in. uważają siebie za ludzi nauki, a ponieważ wierzą w akupunkturę, zakładają, że musi być sposób naukowego jej uzasadnienia. Nie ma, ale to nie znaczy, że tacy specjaliści akupunktury jak Priebe i in. nie będą nadal torturować nauki i języka, w próbach udowodnienia, że taki sposób jednak jest.

Acupuncture versus science, linguistic edition

Respectful Insolence, 19 maja 2017

Tłumaczenie: Małgorzata Koraszewska

Orac