Prawda

Poniedziałek, 23 października 2017 - 04:35

« Poprzedni Następny »


Bliskie spotkania z baronem Münchausenem

Paulina Łopatniuk



2017-07-22

Gustave Doré, ilustracja przedstawiająca tytułowego barona; domena publiczna, za Wikipedią
Gustave Doré, ilustracja przedstawiająca tytułowego barona; domena publiczna, za Wikipedią

Patomorfologia rzadko styka się z psychiatrią. Nie mówię oczywiście o kontaktach towarzyskich czy rodzinnych, nie mówię nawet o relacjach zawodowych, w końcu i patolodzy niekiedy mierzą się z problemami natury psychiatrycznej, i psychiatrzy czasami pozbywają się podejrzanych fragmentów swego psychiatrycznego ciała, jednak z chorobami, którymi zazwyczaj zajmuje się psychiatria mamy do czynienia w pracy nieprzesadnie często. OK, schorzenia na styku psychiatrii i neurologii, guzy mózgu, choroby neurodegeneracyjne czy otępienne, etc, ale to raczej obrzeża pracy większości spośród nas – neuropatologia to nisza wewnątrz niszy. Nasze szkiełka i oczy zazwyczaj zajmują się nieco odmiennymi obszarami.


Nie zawsze jednak, a nasze spotkania (choćby i nie do końca bezpośrednie) bywają niekiedy niezwykle spektakularne. Ot, najnowszy przypadek – głośna sprawa medialna. Efektowna i rozbudzająca emocje (niekoniecznie słusznie ukierunkowane, ale tak już działa świat mediów chronionych paywallami zza których wyzierają jedynie strzępki potrzebnych do oceny sytuacji danych), bo też i trudno nie zareagować na newsa, wedle którego “Lekarze wycięli zdrowej kobiecie żołądek, śledzionę i przełyk“. Nawet jeśli sensacyjną wiadomość uzupełniono o cytat mówiący o sfałszowaniu dokumentacji przez pacjentkę. Szczęśliwie kolejne po Wyborczej źródła medialne postanowiły nie ukrywać przed czytającymi informacji, że pacjentka wcale taka znowuż zdrowa nie była, choć to nie chory żołądek był jej podstawowym problemem. Kobieta cierpiała na zespół Münchausena (spotyka się też pisownię zespół Münchhausena) i poświęciła sporo czasu i wysiłku, by lekarzy oszukać i skłonić do przeprowadzenia tytułowego zabiegu. Brzmi niesamowicie? Bo też rzeczywiście jest to fascynująca historia, podobnie zresztą jak i inne z tym zaburzeniem związane opowieści.


W piśmiennictwie medycznym znajdziecie wiele historii pacjentów/ek fałszujących dokumentację medyczną; to zdjęcie mające wykazywać zmiany w stawie skokowym pacjentka wydrukowała sobie z internetu, nie zadbała jednak o pewne szczegóły;https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2749363/
W piśmiennictwie medycznym znajdziecie wiele historii pacjentów/ek fałszujących dokumentację medyczną; to zdjęcie mające wykazywać zmiany w stawie skokowym pacjentka wydrukowała sobie z internetu, nie zadbała jednak o pewne szczegóły;https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2749363/

Zespół Münchausena wraz ze swą szczególną odmianą zwaną przeniesionym zespołem Münchausena zalicza się do tzw. zaburzeń pozorowanych; tak, to kategoria psychiatryczna i to biegli psychiatryczni właśnie ostatecznie pacjentkę diagnozowali, niestety już po tym, jak tej udało się zrealizować swój plan (to smutny standard przy tej dolegliwości, choć nie zawsze pacjenci/tki osiągają aż taką skuteczność). Psychiatria to nie moja dziedzina, więc od tej strony nakreślę wam rzecz tylko z grubsza, byście dysponowali przynajmniej podstawowymi danymi. Chory czy chora udaje, że cierpi na jakieś schorzenie. Przedstawia nieprawdziwe informacje o swoich dolegliwościach, pozoruje objawy, fałszuje dokumentację medyczną, wędruje po lekarzach i szpitalach, łaknie interwencji medycznych. Niejednokrotnie osiąga sukcesy, niekiedy tak spektakularne jak w tym przypadku. W przeniesionym albo zastępczym zespole Münchausena (zespół Münchhausena per procuram, ang. Münchhausen syndrome by proxy, MBPS) objawy chorobowe osoba wywołuje u innej, zależnej od siebie osoby, najczęściej dziecka (ale nie tylko, zresztą w w MBPS grę może wchodzić także krzywdzenie zwierząt). Sam termin przypisuje się Richardowi Asherowi, który to użył go w 1951 roku w pracy pod takim właśnie tytułem opublikowanej w słynnym Lancecie, zespół przeniesiony dorzucił do puli pediatra Roy Meadow w roku 1977 w artykule Munchausen syndrome by proxy. The hinterland of child abuse.


Niekiedy rozpoznanie nie jest przesadnie trudne, jak u tej pacjentki, która wprowadziła sobie drut (taki do robótek) do cewki moczowej, dziurawiąc pęcherz moczowy i jelito; CC BY 2.0,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2781794/
Niekiedy rozpoznanie nie jest przesadnie trudne, jak u tej pacjentki, która wprowadziła sobie drut (taki do robótek) do cewki moczowej, dziurawiąc pęcherz moczowy i jelito; CC BY 2.0,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2781794/

Samo schorzenie może w pierwszej chwili brzmieć jak coś potencjalnie przykrego, ale zazwyczaj nieprzesadnie groźnego (przynajmniej póki rzecz dotyczy podstawowej wersji zaburzenia i chorzy krzywdzą głównie siebie), prawda? Chory udaje, ale na pewno nietrudno to wyłapać. Fałszuje dokumentację medyczną, ale jak niby taki “człowiek z ulicy” może to zrobić wystarczająco skutecznie, by wprowadzić w błąd fachowców? No i w ogóle sam sobie poważnej krzywdy przecież nie zrobi, prawda? Ha, nic bardziej mylnego. Ludzie nie tylko tracą w przebiegu choroby zdrowe narządy jak pacjentka, od której zaczęłam, tracą też narządy przeszczepione, a nawet czasem umierają. W przypadku przeniesionego zespołu całkiem często – według źródeł może tak kończyć nawet 9% dzieci będących ofiarami. Warto brać też pod uwagę ograniczone w każdym (bo nie tylko naszym przecież) systemie opieki zdrowotnej zasoby marnowane na żmudne badanie i “leczenie” osób dotkniętych zaburzeniami pozorowanymi – zasoby czasu, pieniędzy, lekarskiej uwagi. Do całej tej mieszanki dorzućmy jeszcze stres i wkład emocjonalny, wszak wszystkie zamieszane w sprawę osoby postronne chcą jak najlepiej. Niezależnie od opowieści o środowiskach medycznych większość z nas chce jednak dla pacjentów dobrze, zresztą wycięty bez rzeczywistej medycznej potrzeby żołądek to nie tylko krzywda pacjentki (nawet jeśli ta sama ją na siebie ściągnęła), ale też zrozumiały niepokój zaangażowanych w procedury medyków i obawa przed konsekwencjami prawnymi.


Te komentarze to akurat pod artykułem w Fakcie, ale bynajmniej nie były odosobnione;http://www.fakt.pl/wydarzenia/polska/slask/wycieli-pacjentce-zoladek-sledzione-i-przelyk-okazala-sie-ze-byla-zdrowa/lescbk9
Te komentarze to akurat pod artykułem w Fakcie, ale bynajmniej nie były odosobnione;http://www.fakt.pl/wydarzenia/polska/slask/wycieli-pacjentce-zoladek-sledzione-i-przelyk-okazala-sie-ze-byla-zdrowa/lescbk9

I wrzawa w sprawie pacjentki z własnej inicjatywy pozbawionej żołądka podniosła się w sieci pod tym ostatnim hasłem właśnie, odpowiedzialności prawnej zaangażowanych medyków, czemu zresztą wydatnie pomogła ekspozycja przypadku przez gazetę chroniącą cenną większość newsa za zaporą finansową. Jasne, trudno niby mieć pretensje, wydawca chce zarobić, stąd newsa trzeba sprzedać, jednakże chroniąc w taki sposób meritum przed oczyma odbiorców, wypuszcza się w świat wydmuszkę mogącą łatwo wprowadzać w błąd. Zajawka artykułu w oczywisty sposób wzbudziła emocje (w tym zresztą celu przecież powstała, nie oszukujmy się). W oczywisty też sposób wywołała oburzenie i pewne skojarzenia z różnymi głośnymi aferami medycznymi oraz lawinę komentarzy (olaboga, zdrowej kobiecie wycięły żołądek konowały jedne, nie sprawdzajo, tylko tno, rzeźnicy, na podstawie jakiegoś tam świstka!). A już informacje pomocne w zrozumieniu o co chodzi i w rozładowaniu tego oburzenia skryte są skrzętnie za paywallem. Większość przeczyta bezpłatną, ale ubogą w informacje zajawkę i tytuł, oburzy się, da temu oburzeniu wyraz i pójdzie dalej z przekonaniem o tym, że polscy lekarze bez sprawdzania okaleczają pacjentów/tki. I nie, nie twierdzę bynajmniej, że w polskiej medycynie nie zdarzają się najrozmaitsze lekarskie potknięcia, niedociągnięcia czy wręcz zwyczajne błędy. Ale czy rzeczywiście w tym akurat przypadku?


To jest świstek, owszem, bo na brudno, wynik ostateczny jednak jest porządnie (nieręcznie) przepisany i zaopatrzony w odpowiednie dane pacjenta i placówki, numery porządkowe, pieczątki, etc. Paradoksalnie dzięki temu uporządkowaniu zapewne łatwiejszy do przerobienia/podrobienia.
To jest świstek, owszem, bo na brudno, wynik ostateczny jednak jest porządnie (nieręcznie) przepisany i zaopatrzony w odpowiednie dane pacjenta i placówki, numery porządkowe, pieczątki, etc. Paradoksalnie dzięki temu uporządkowaniu zapewne łatwiejszy do przerobienia/podrobienia.


Nadal brudnopis, tym razem rozpoznania nowotworu złośliwego z całym panelem niezbędnych w poprawnym wyniku informacji
Nadal brudnopis, tym razem rozpoznania nowotworu złośliwego z całym panelem niezbędnych w poprawnym wyniku informacji

W wyjaśnieniach najprościej podążyć za oburzonymi komentarzami (spokojnie, nie będę się bawić w skriny, trudno piętnować oburzenie komentujących, skoro dostęp do danych był ograniczony, a nie mówimy tu przecież o wiedzy tak znowuż powszechnej). Czy zatem rzeczywiście jakiś głupi byle jak sfałszowany świstek wystarczy, by chirurdzy pacjenta “wypatroszyli”? No nie bardzo. Dwudziestoczterolatka wcale nie przyszła z byle jakim świstkiem. Wyniki gastroskopii, tomografii i badań histopatologicznych opisujących raka żołądka o wysokim stopniu złośliwości, dokumentacja z wcześniejszych hospitalizacji, do tego dopracowana szczegółowo historia choroby, dramatycznie relacjonowana utrata masy ciała, wielokrotne gastroskopie, epizody anemizacji. Dramatyczny stan wymagający możliwie szybkiej interwencji chirurgicznej. Przy czym nie mówimy o żadnych nabazgranych notatkach – kobieta skrupulatnie kompilowała sobie dokumentację medyczną, zbierając skany podobnych wyników z forów pacjenckich i przerabiając je graficznie tak, by pasowały do zaplanowanej opowieści. W literaturze medycznej natkniecie się na historie podobnych fałszywek, z tym że zazwyczaj fingowane są na tyle nieudolnie, że nie zmylą uważnego fachowca, tym razem chorej udało się nie przedobrzyć, pozostawiając tekst w postaci brzmiącej merytorycznie poprawnie.


Czy nikt nie wykonuje dodatkowych badań przed zabiegiem? Ha, na pewno się badania wykonuje. Stawiałabym na badania krwi przede wszystkim. Niewiele wniosą w takim przypadku. Kosztownych badań obrazowych rzeczywiście się nie powtarza, bo i po co? Zostały już przecież wykonane przez renomowane ośrodki, w których na swoją kolej czekają dziesiątki kolejnych chorych. Badania histopatologiczne i gastroskopia? Ale w jakim celu? Pacjentka miała już wykonywane liczne gastroskopie. To nieprzyjemne badanie, czemu by je powtarzać po raz n-ty? Histpat? Ale przecież żeby pobrać wycinek trzeba by powtórzyć gastroskopię, same procedury jego obróbki też trwają, patologów mamy w Polsce mało (specjalizacja deficytowa w końcu), czas leci, młodej pacjentce nowotwór zżera kolejne centymetry sześcienne wnętrzności. A wynik przecież już jest. Jednoznaczny, zgodny z wynikami innych doniesionych przez kobietę badań. Otwieramy zatem.


Rak żołądka nie musi wcale tworzyć ani polipowatego guza, ani wielkiego owrzodzenia – schematyczny podział typów wzrostu raków żołądka; CC BY 4.0,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5498981/
Rak żołądka nie musi wcale tworzyć ani polipowatego guza, ani wielkiego owrzodzenia – schematyczny podział typów wzrostu raków żołądka; CC BY 4.0,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5498981/

I kolejna wątpliwość. Czy to naprawdę możliwe, że chirurdzy nie zauważyli, że pacjentka nie ma żadnego guza? Przecież tkanka nowotworowa różni się od zdrowej! Ha. I tak, i nie. Pamiętajcie, że chirurg podczas operacji zazwyczaj nie rozcina wycinanego zajętego przez nowotwór narządu i nie grzebie w nim w poszukiwaniu guza. Wręcz przeciwnie, w miarę możliwości wycina zajęte narządy z odpowiednio szerokim marginesem tkanek zdrowych, nie gmerając zanadto w obrębie samego guza, by nie naruszyć jego struktury i nie rozsiać fragmentów po całej okolicy – w końcu nie chcemy dodatkowych przerzutów, prawda? Do patologów zatem docierają zazwyczaj nieporozcinane żołądki, jelita, macice. Fakt, podczas zabiegu obraz narządów nieco zaniepokoił operatorów:

Kiedy lekarze otworzyli pacjentkę, zobaczyli liczne białe guzy w sieci większej (podwójna blaszka otrzewnej), ale nie było zmian wskazujących na nowotwór żołądka. W trakcie operacji chirurg jeszcze raz przeanalizował dokumentację medyczną pacjentki, a potem skonsultował się z asystentami. I uznał, że rak żołądka jest jednak tak podstępną chorobą, a wyniki badań tak kategoryczne, że będzie kontynuował operację.


Komórki raka śluzowokomórkowego żołądka szczególnie chętnie rosnącego sobie właśnie w sposób “rozlanie naciekający” bez tworzenia ewidentnego guza; fot. Marcelo Balancin, MD,https://twitter.com/Konzult_/status/852353356819574786
Komórki raka śluzowokomórkowego żołądka szczególnie chętnie rosnącego sobie właśnie w sposób “rozlanie naciekający” bez tworzenia ewidentnego guza; fot. Marcelo Balancin, MD,https://twitter.com/Konzult_/status/852353356819574786

Jak widzicie, nie było tak, że w środku było całkiem “czysto”. Białe guzy w sieci nietrudno zapewne było w obliczu dokumentacji uznać za przerzuty, a sam guz żołądka? Teraz się trochę zdziwicie. Rak żołądka, zwłaszcza w swych bardziej agresywnych postaciach, wcale nie musi tworzyć takiego wielkiego kalafiorowatego guza czy dramatycznie prezentującego się owrzodzenia, jak to sobie zapewne wyobrażacie. Czasami jego komórki mogą pełznąć sobie śródściennie, jedynie pogrubiając trochę ścianę żołądka, czasem nieco uwypuklając fałdy żołądkowe, niekiedy bliznowato zaciągając śluzówkę, bez guzków, bez owrzodzeń. Mówimy wtedy o typie rozlanie naciekającym i typ taki potrafi niekiedy zaskoczyć nie tylko chirurgów, nie tylko endoskopistów zaglądających przecież do wnętrza żołądka, ale nawet patologów, którzy wszak mogą sobie w wyciętym żołądku gmerać i szukać do woli. Widywałam już żołądki, przy których po rozcięciu i zajrzeniu do środka drżeliśmy z niepokojem, pobierając wycinki, bo sami nie byliśmy pewni w której części narządu szukać postulowanego raka. I tak, jasne, ściana takiego zmienionego żołądka powinna być twardsza, sztywniejsza, etc, ale, ekhm, macie pacjentkę, która ma jasno i jednoznacznie rozpoznanego wcześniej raka. Przez ludzi, którzy widzieli go we wnętrzu narządu i przez ludzi, którzy oglądali pod mikroskopem wycinki. Macie podejrzane białawe zmiany guzowate wokół. W śledzionie niby nie macie, ale nie widzieliśmy opisu TK – może zmiany miały być drobne i w głębi (splenektomia formalnie “przysługuje” pacjent(k)om z zajęciem śledziony)? Fragment przełyku? Wiemy tyle, ile podała prasa. Fragment przełyku mógł być tym fragmentem niezbędnym, by zachować odpowiednio bezpieczny margines tkanek zdrowych dających pewność, że zmiana naciekająca ściany żołądka została usunięta doszczętnie. Ot, kikut taki. I tak, jasne, hipotetyzujemy – ja również wiem to tylko, co podały media, nikt z moich znajomych nie zajmował się tą akurat sprawą, zatem odtwarzam jej prawdopodobny przebieg. Kontynuujmy zatem.


Rak nie musi tworzyć kalafiorowatego guza, w tym przypadku pełznie sobie podśluzówkowo wzdłuż ściany żołądka, jedynie rozlanie ją pogrubiając; pogrubienie widoczne też na obrazach z TK na dole – żołądek to ten częściowo wypełniony płynem bąbel w górnej części obrazków; CC BY 3.0,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4977748/
Rak nie musi tworzyć kalafiorowatego guza, w tym przypadku pełznie sobie podśluzówkowo wzdłuż ściany żołądka, jedynie rozlanie ją pogrubiając; pogrubienie widoczne też na obrazach z TK na dole – żołądek to ten częściowo wypełniony płynem bąbel w górnej części obrazków; CC BY 3.0,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4977748/


To akurat żołądek wycięty wraz z stosunkowo niewielkim fragmentem tkanki tłuszczowej od strony krzywizny mniejszej (żółte po wklęsłej stronie) i dużo większym – przy krzywiźnie większej (po stronie wypukłej, po prawej) – dopiero w tym tłuszczu patolodzy będą szukać węzłów; CC BY 2.0,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19674468
To akurat żołądek wycięty wraz z stosunkowo niewielkim fragmentem tkanki tłuszczowej od strony krzywizny mniejszej (żółte po wklęsłej stronie) i dużo większym – przy krzywiźnie większej (po stronie wypukłej, po prawej) – dopiero w tym tłuszczu patolodzy będą szukać węzłów; CC BY 2.0,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19674468

Część czytających oburzyło wycięcie zdrowych węzłów chłonnych – przecież chirurdzy musieli widzieć, że wycinają zdrowe węzły, prawda? Nieprawda. Domyślam się, że niektórzy mogą sobie wyobrażać żmudne szperanie pośród narządów w poszukiwaniu węzłów chłonnych, wydłubywanie ich spomiędzy tkanek i staranne oglądanie każdego z osobna, ale to trochę jednak nie tak. Owszem, są konkretne zabiegi i konkretne sytuacje, gdy rzeczywiście trafiają do nas do badania pojedyncze wyłuszczone węzły chłonne z bardzo konkretnych lokalizacji, ot, z okolicy jakiejś tętnicy na przykład, zazwyczaj jednak węzły wycinane z fragmentami przewodu pokarmowego, czy mowa tu o jelicie, czy o żołądku, będą po prostu wycięte w bloku wraz z samym narządem i kawałami okołonarządowej tkanki tłuszczowej – z fragmentem krezki danego odcinka jelita grubego tudzież wraz tkanką tłuszczową krzywizny większej i krzywizny mniejszej odpowiednio gdy wycinany jest żołądek. Dlatego, że są w tej tkance tłuszczowej zatopione i bez rozfragmentowania jej zwyczajnie zwykle nie da się ich powyciągać. To patolodzy dopiero skrupulatnie grzebią, macają, tną na plasterki w poszukiwaniu możliwie największej liczby węzłów (wspominam o tych poszukiwaniach zresztą w notce “założycielskiej” bloga). I tak, czasem będą to guzowato pozmieniane olbrzymie węzły wielkości kurzych jajek, ale nierzadko jedynie na przekrojach zobaczymy nacieki, o których naturze upewni nas dopiero obraz spod mikroskopu. Którego to mikroskopu chirurg w oczach nie ma.


Zamrożony przy pomocy odpowiedniego medium fragment tkankowy w trakcie prób skrojenia zeń równego plasterka tkankowego; 000jaw, CC BY 3.0, Wikipedia
Zamrożony przy pomocy odpowiedniego medium fragment tkankowy w trakcie prób skrojenia zeń równego plasterka tkankowego; 000jaw, CC BY 3.0, Wikipedia

Ale czy nie można by jednak zrobić czegoś inaczej? Sprawdzić dokładniej? Zweryfikować zawartości pacjenckiego brzucha jeszcze w trakcie zabiegu? Temu przecież służą badania śródoperacyjne! Szach mat, konowały! Ha, znów i tak, i nie. Tak, niekiedy przy szczególnych konkretnych wskazaniach podczas zabiegu wykonuje się badania śródoperacyjne zwane też intrami bądź badaniami doraźnymi, podczas których nadesłane materiały zwane pieszczotliwie mrożakami (z racji mrożenia ich przed pokrojeniem w kriostacie, w końcu nie ma tu czasu na zatapianie w eleganckich kosteczkach parafinowych) podlegają szybkiej, nieco prowizorycznej i zgrubnej ocenie. Jakość techniczna takiego badania nie pozwala na precyzyjną diagnostykę, a ostateczne rozpoznanie i tak padnie dopiero po nadesłaniu całości usuwanego materiału i opracowaniu go w trybie zwykłym, jednak często (nie zawsze niestety, taki uzyskany na szybko obraz daleki jest od doskonałości) patolog jest w stanie udzielić odpowiedzi na proste pytania takie jak “czy to w ogóle jest złośliwe” albo “czy ten konkretny wycinek z krawędzi wyciętego narządu jest już “czysty”, czy trzeba ciąć głębiej”. Ale też intry nie wykonuje się rutynowo. To czaso- i stresożerne badanie, z definicji nieprecyzyjne, obarczone ryzykiem błędu; badanie, które zachowuje się na szczególne okazje i zgłasza uprzednio plan skorzystania zeń, wymaga bowiem pełnej gotowości personelu. Baaa, wymaga dostępu do zakładu patologii w ogóle, co niekoniecznie jest oczywiste w dobie outsourcingu usług patomorfologicznych. Są szpitale przesyłające materiał śródoperacyjny na drugi koniec miasta, podczas gdy ekipa chirurgiczna w oczekiwaniu na możliwie szybką odpowiedź stoi nad otwartym pacjentem czy rozkrojoną pacjentką, ale też niektóre szpitale korzystają z usług patologów nie z innej dzielnicy, ale z innej miejscowości czy nawet województwa. Jestem w stanie sobie zresztą nawet wyobrazić najbardziej prawdopodobne zastosowanie badania doraźnego w takim akurat przypadku. Nie, nie w celu weryfikacji wcześniej jednoznacznie rozpoznanego nowotworu, do tego intra nie służy, bo i nie służy precyzyjnej diagnostyce. Osoba operująca mogłaby chcieć się upewnić czy w linii wycięcia przełyku rzeczywiście nie ma już komórek raka. I wiecie co? Nie byłoby ich. Hurra! Sukces, kończymy operację, zamykamy pacjentkę.


Badanie śródoperacyjne marginesu guza piersi – granice wycięcia oznakowano tuszem, wycinki umieszczono na specjalnej podstawce i umieszczono w kriostacie, zamrożono i skrojono cienkie plasterki, które następnie po wybarwieniu obejrzano pod mikroskopem, by ocenić czy linia wycięcia guza jest “czysta”;https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3988579/
Badanie śródoperacyjne marginesu guza piersi – granice wycięcia oznakowano tuszem, wycinki umieszczono na specjalnej podstawce i umieszczono w kriostacie, zamrożono i skrojono cienkie plasterki, które następnie po wybarwieniu obejrzano pod mikroskopem, by ocenić czy linia wycięcia guza jest “czysta”;https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3988579/

Może zatem wcześniej dałoby się coś zrobić? Cokolwiek, byle uniknąć zbędnej operacji? Jasne, teoretycznie by się dało. Można by na przykład każdą zgłaszającą się osobę badać psychiatrycznie. Ale ok, nie brnijmy w absurdy. Tak, są rzeczy, które dałoby się zrobić, ale nie robi się ich rutynowo, sięga się po nie zazwyczaj w razie wątpliwości albo w przypadku zmian nietypowych, w normalnej codziennej pracy są rzadkością. Można przy każdym chorym dzwonić do zakładów, które wydały wyniki i upewniać się czy wszystko gra. No i – zakładając, że pracuje się w placówce dysponującej własnym zakładem patomorfologii (co, jak wspomniałam wyżej, wcale nie jest oczywiste) można przed każdym zabiegiem prosić zakład macierzysty o wypożyczenie preparatów do powtórnej oceny. Niektóre wysokospecjalistyczne placówki mają to w zwyczaju, ale generalnie nie, nie jest to standardem. Wymaga dodatkowego czasu, dodatkowej pracy i dodatkowego personelu w sytuacji, w której chorzy nie mają czasu, a szpitale personelu, środków na opłacenie podwójnej pracy już nie wspominając. Czy takie sytuacje – rzadkie na szczęście – są powodem, by wdrożyć podobne praktyki do standardów medycznych? Jasne, to temat do dyskusji, pamiętajmy jednak, że nowotwory złośliwe są częste. Sam rak szyjki macicy to ponad trzy tysiące przypadków rocznie. Nowotwory złośliwe żołądka? Ponad trzy tysiące zachorowań rocznie u mężczyzn, prawie dwa tysiące rocznie u kobiet. Nowotwory złośliwe w ogóle? Ponad 150 tysięcy rocznie. Oczywiście, nie wszystkie będą się kwalifikować do postępowania chirurgicznego, ale czy w takim razie inne procedury onkologiczne nie budzą ewentualnego niepokoju? Znamy z literatury światowej przypadki chorych z zespołem Münchausena próbujących rozpocząć chemioterapię. Mówimy o dublowaniu dziesiątek i setek tysięcy badań. A patologów mamy mniej więcej 450 (podobną liczbą specjalistów tej branży dysponuje Szwajcaria), przy czym 30% spośród nas jest w wieku przedemerytalnym bądź wręcz pracą w zawodzie dorabia sobie do emerytury.


Myślę, że zgodzimy się, że pacjentka opisana w prasie stanowiła przypadek, z którym trudno przy najlepszych nawet chęciach byłoby sobie poradzić. Teoretycznie można by w kilku momentach podjąć inne decyzje, ale raczej należy się pogodzić z faktem, że takie sytuacje od czasu do czasu zwyczajnie mogą się zdarzyć. Zresztą zdarzały się już. Mamy do czynienia z przypadkiem niezwykłym (choćby ze względu na rozległość zabiegu i skrupulatność w przygotowaniu dokumentacji), bynajmniej jednak nie aż tak wyjątkowym, jak można by w pierwszej chwili pomyśleć. Nie wszystkie takie przypadki zapewne trafiają na łamy prasy, ale gdy skupić się na fachowej literaturze medycznej, uda się znaleźć więcej historii. Nawet w Polsce zresztą.


Postać skórna zespołu; to owrzodzenie (ze stanem zapalnym tkanki podskórnej i kości) pacjent wytworzył sobie własnoręcznie, po czym podtrzymywał starannie, rzecz zakończyła się amputacją; CC BY 3.0,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4494498/
Postać skórna zespołu; to owrzodzenie (ze stanem zapalnym tkanki podskórnej i kości) pacjent wytworzył sobie własnoręcznie, po czym podtrzymywał starannie, rzecz zakończyła się amputacją; CC BY 3.0,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4494498/

Już Asher w 1951 roku wydzielał pewne konkretne formy zespołu Münchausena, za najczęstszą przyjmując postać skórną z różnymi nietypowymi podrażnieniami, trudno gojącymi się ranami czy nawracającymi zakażeniami świadomie przez osobę chorą wywoływanymi i starannie podtrzymywanymi (wyobrażacie sobie pacjenta wcierającego w słabo gojącą się ranę twarożek? albo – kolokwialnie mówiąc – kupę?), obok postaci skórnej jednak wymieniał także typ brzuszny, który dorobił się określenia “wędrującej laparotomii” (laparotomia migrans). Domyślacie się dlaczego? To chorzy i chore z bogatą najczęściej historią chirurgicznych interwencji w obrębie jamy brzusznej. Ot taka – również polska – pacjentka:

kilkadziesiąt razy hospitalizowana (hospitalizacje chirurgiczne, ginekologiczne i internistyczne), głównie z powodu ostrego bólu brzucha. Pacjentka przeszła przynajmniej kilkanaście laparotomii jamy brzusznej i miednicy mniejszej w szpitalach w Kościanie, Lesznie, Łodzi, Poznaniu, Rawiczu, Trzebnicy, Wolsztynie i Wrocławiu. W 2001 r. była operowana z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, w 2002 r. usunięto prawy jajnik wraz z torbielą. Po usunięciu jajnika hospitalizowana także z powodu wystąpienia objawów klinicznych wskazujących na odmiedniczkowe zapalenie nerki lewej – według wypisu z oddziału nefrologicznego brak potwierdzenia rozpoznania w badaniach laboratoryjnych i dodatkowych. Od tego momentu systematycznie trafiała na szpitalne oddziały ratunkowe i chirurgiczne; początkowo leczona zachowawczo, od 2003 r.kilkanaście razy operowana chirurgicznie z powodu podejrzenia niedrożności jelit. W 2006 r. przeszła zabieg pankolektomii z wyłonieniem ileostomii z powodu ostrego rozdęcia okrężnicy oraz podejrzenia choroby Hirschsprunga. Nie uzyskano jednak potwierdzenia obecności choroby Hirschsprunga u pacjentki na podstawie badania histopatologicznego. Po usunięciu jelita grubego była kilkukrotnie operowana chirurgicznie (uwolnienie zrostów otrzewnowych, usunięcie ropni międzypętlowych, laparotomie diagnostyczne z po­wodu podejrzenia niedrożności jelit) oraz ginekologicznie(usunięcie torbieli jajnika). Mnogie operacje na jamie brzusznej oraz ich następstwa w obrębie struktur i narządów spowodowały niemożność przywrócenia ciągłości jelita i z tego powodu pacjentka do końca życia skazana jest na korzystanie ze stomii.

Dramatyczne? No przecież. I długie. Jeśli nie chce się wam czytać całości, polecam tylko uwadze pogrubione fragmenty. Wyjątkowe? Niestety nie. A jeśli myślicie, że tylko w Polsce lekarzy udaje się w taki sposób nabrać, jesteście – zapewniam – w błędzie. Pacjent(k)om z innych krajów również zdarzają się zbędne zabiegi, czasem dzięki zgłaszaniu odpowiednich objawów, czasem dzięki sfałszowanej dokumentacji medycznej. Odpowiednio manipulując raportami medycznymi, chorzy załapują się na niepotrzebną chemioterapię czy radioterapię. Symulują mniej lub bardziej udanie nowotwory przewodu pokarmowego,jajnikówpęcherza moczowego, chłoniaki, białaczki, wywołują samodzielnie najróżniejsze objawy chorobowe od drobnych nadkażeń i owrzodzeń po anemię aplastyczną. Generują stres i koszty. Jedna z prac wspomina mężczyznę, który łącznie w ciągu trzynastu lat odwiedzał izbę przyjęć 284 razy, do szpitala przyjmowano go 261 razy, a łączne koszty medyczne sięgnęły wieluset tysięcy dolarów. Leczenie pacjentki, która zdołała samodzielnie sobie uszkodzić szpik (wstrzykując sobie zdobywany różnymi sposobami busulfan, silny lek cytotoksyczny) kosztowało ponad milion dolarów, a przyczynę zaburzeń udało się wykryć zupełnie przypadkiem i wyłącznie dzięki niedyskrecji samej chorej.


Czasem tylko łut szczęścia sprawia, że symulanci zostają wykryci, niekiedy jednak ta odrobina farta się nie przytrafia. Szczęście miała (poniekąd, bo sama bohaterka zapewne tak tego nie postrzegała) czterdziestoczteroletnia pacjentka i szczęście mieli hematolodzy, którym nieco podejrzane wydały się pewne nieścisłości w doniesionych przez nią papierach. Skontaktowawszy się ośrodkiem, który rzekomo zdiagnozował u kobiety przewlekłą białaczkę szpikową, na czas zrezygnowali z dalszego postępowania, które obejmowałoby biopsję szpiku i w razie potwierdzenia utrzymującej się remisji (pewnego przecież – w końcu kobieta wcale chora na białaczkę nie była) wieloletnie leczenie. O mały włos, że tak powiem.


Dwunastolatka, której udało się trwale uszkodzić sobie nerw wzrokowy podobnymi manipulacjami;https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15808173
Dwunastolatka, której udało się trwale uszkodzić sobie nerw wzrokowy podobnymi manipulacjami;https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15808173

Większość chorych łaknie głównie uwagi, jednak zdarzają się i tacy, którzy próbują szpitale pozywać za leczenie podążające za fingowanymi symptomami. Historie dotyczące przeniesionego zespołu bywają wcale niekoniecznie mniej dramatyczne, również doprowadzając do zbędnych interwencji chirurgicznych, ot takie chociażby dwa przypadki, które zakończyły się częściowym usunięciem trzustki u pewnej ośmiolatki i trzylatki. Opowieści można mnożyć nieomalże w nieskończoność i każda kolejna będzie równie ciekawa. Pacjent symulujący (właściwie poniekąd wywołujący sobie) zgorzel Fourniera poprzez wstrzykiwanie sobie pod skórę moszny zanieczyszczonej wody? Czemu nie. Dwunastolatka świadomie przewlekle uszkadzająca sobie gałkę oczną i nerw wzrokowy?Proszę bardzo. Lekarze nie są oczywiście wobec podobnych historii całkiem bezbronni, jednak wraz z narastającą dzięki powszechnemu dostępowi do najrozmaitszych rozsianych po sieci danych medycznych biegłością pacjenci – można podejrzewać – będą coraz skuteczniejsi. I nie da się wyłapać każdego.

 

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

 

Doniesienia medialne:

Lekarze wycięli zdrowej kobiecie żołądek, śledzionę i przełyk. “Dokumentacja medyczna została przez pacjentkę sfałszowana”

Sfałszowała swoją dokumentację medyczną – wycięli jej żołądek, śledzionę i przełyk

Szok! Kobiecie wycięto żołądek, bo… sfałszowała swoją dokumentację medyczną

Literatura:

Zaburzenia pozorowane z różnymi objawami psychicznymi i somatycznymi – seria przypadków. WW IsHak, E Rasyidi, T Saah, M Wasa, E Ettekal, A Fan; Psychiatria po Dyplomie2010;7(5):71-4

Symulacja i zaburzenia pozorowane. A Wójcicka, A Grzywa, R Celiński; Current Problems of Psychiatry 2011;12(1):60-6

Zespół Münchhausena o dominującym typie brzusznym z towarzyszącymi objawami depresyjnymi i lękowymi – opis przypadku klinicznego. M Łabędzka, A Lewandowska, A Kobus, J Rybakowski; Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2012;7(1):43-9

Factitious Ovarian Cancer: Feigning via Resources on the Internet. JL Levenson, W Chafe, PFlanagan; Psychosomatics 2007;48(1):71-3

 Arrhythmogenic Munchausen syndrome culminating in caffeine-induced ventricular tachycardia. JC Vaglio, JA Schoenhard, PJ Saavedra, SR Williams, SR Raj; Journal of Electrocardiology 2011;44(2):229-31

Factitious Disorder Presenting with Attempted Simulation of Fournier’s Gangrene. J Tseng, P Poullos; Journal of Radiology Case Reports 2016; 10(9):26-34

Munchausen’s Syndrome in Plastic Surgery: An Interdisciplinary Challenge. C Pavan, C Scarpa, F Bassetto, M Azzi, V Vindigni; Plastic and Reconstructive Surgery Global Open2015;3(6):e428

Munchausen’s Syndrome by Google©. E Griffiths, R Kampa, C Pearce, A Sakellariou, M Solan;Annals of The Royal College of Surgeons of England 2009;91(2):159-160

Factitious disorder (Munchausen’s syndrome) in oncology: case report and literature review. MR Baig, TT Levin, WG Lichtenthal, PJ Boland, WS Breitbart; Psychooncology 2016;25(6):707-11

Munchausen’s syndrome and cancer. AD Bruns, PA Fishkin, EA Johnson, YT Lee; Journal of Surgical Oncology 1994;56(2):136-8

‘Munchausen syndrome‘: a forgotten diagnosis in the spine. KP Padhye, KS David, SY Dholakia, V Mathew, Y Murugan; European Spine Journal 2016;25 Suppl 1:152-6

A simulated case of chronic myeloid leukemia: the growing risk of Munchausen’s syndromeby internet. G Caocci, S Pisu, G La Nasa; Leukemia & Lymphoma 2008;49(9):1826-8

Factitious disease: clinical lessons from case studies at Baylor University Medical Center. AC Savino, JS Fordtran; Proceedings (Baylor University Medical Center) 2006;19(3):195-208

Death Due to Munchausen Syndrome: A Case of Idiopathic Recurrent Right Ventricular Failure and a Review of the Literature. M Vaduganathan, SA McCullough, TN Fraser, TAStern; Psychosomatics 2014;55(6):668-72

Zespół Münchhausena per procuram: rozpoznawanie i postępowanie. JE Squires, RH Squires; Pediatric Annals 2013;42(4):67-71, tłum. D Stencel dla Medycyny Praktycznej

Przeniesiony zespół Münchausena – sposoby indukowania objawów chorobowych u dzieci. T Janus; Dziecko krzywdzone. Teoria, badania, praktyka 2015;14(3):9-37

Przeniesiony zespół Münchausena w opinii sądowo-psychiatrycznej – opis przypadku i kontrowersje etyczne. J Heitzman, M Opio, A Ruzikowska, A Pilszyk; Psychiatria Polska2012;XLVI(4):677-89

Recurrent hypoglycaemia in multiple myeloma: a case of Munchausen syndrome by proxy in an elderly patient. E Ben-Chetrit, RN Melmed; Journal of Internal Medicine 1998;244(2):175-8

Factitious hyperinsulinism leading to pancreatectomy: severe forms of Munchausen syndrome by proxy. I Giurgea, T Ulinski, G Touati, C Sempoux, F Mochel, F Brunelle, JM Saudubray, C Fekete, P de Lonlay; Pediatrics 2005;116(1):e145-8

Choroba somatyczna czy zespół Munchausena z przeniesienia? Choroba matki czy dziecka? Kontrowersje diagnostyczne. M Janas-Kozik, J Albert, E Kresimon, M Stokowacka-Zakrzewska, K Wawrzyniak; Przegląd Lekarski 2007;64(Supl 3):72-5

Przeniesiony zespół Münchhausena. T Kowalik, B Gruszczyński, A Radziszewska, W Gruszczyński; Postępy Psychiatrii i Neurologii 2005;14(4):363-6

Acute kidney injury in a child: A case of Munchausen syndrome by proxy. M Mantan, D Dhingra, A Gupta, GR Sethi; Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation2015;26(6):1279-81

Problematic client-animal relationships: Munchausen by proxy. M Milani; The Canadian Veterinary Journal 2006;47(12):1161-4

The significance of a nineteenth century definition in the era of genomics: linitis plastica. A Agnes, JS Estrella, B Badgwell B; World Journal of Surgical Oncology 2017;15:123

Borrmann Type 4 Advanced Gastric Cancer: Focus on the Development of Scirrhous Gastric Cancer. K Jung, MI Park, SE Kim, SJ Park; Clinical Endoscopy 2016;49(4):336-45

 



Paulina Łopatniuk


Lekarka ze specjalizacją z patomorfologii, pasjonatka popularyzacji nauki, współtwórczyni strony poświęconej nowinkom naukowym Nauka głupcze, ateistka, feministka. Prowadzi blog naukowy Patolodzy na klatce.

Skomentuj     Wyślij artykuł do znajomego:     Wydrukuj






Nauka

Znalezionych 676 artykuły.

Tytuł   Autor   Opublikowany

Niemal pięciokilogramowa żaba żyła na prastarym Madagaskarze   Coyne   2017-10-19
Uroczy wykres, który opowiada naszą historię   Cobb   2017-10-17
Genetycznie modyfikowana pszenica dla wrażliwych na gluten   Novella   2017-10-16
Czy Oświecenie przygasa?   Ridley   2017-10-13
Zdumiewająca, mordująca ptaki modliszka   Coyne   2017-10-13
Indie otwierają laboratorium homeopatyczne   Novella   2017-10-11
Roboty będą uprawiać ziemię   Ridley   2017-10-09
Przełyk Barretta, czyli bez paniki, ale…   Łopatniuk   2017-10-07
“Daily Beast” wypacza epigenetykę oszukańczymi twierdzeniami, że dzieci mogą “odziedziczyć wspomnienia Holocaustu”   Coyne   2017-10-05
Wszystkiego najlepszego w dniu 60. urodzin, centralny dogmacie!   Cobb   2017-10-04
Huragany zdarzają się   Ridley   2017-10-02
Niekochany lewoskrętny ślimak szuka partnera   Coyne   2017-09-28
Niesłuszny atak na młodą badaczkę   Novella   2017-09-27
Jak anty-GMO aktywiści blokują humanitarną biofortyfikację w Afryce i Azji   Ongu   2017-09-26
Sobotnia lekcja genetyki: ciołek matowy gynandromorf   Coyne   2017-09-23
Czy Uganda potrzebuje GMO? Naukowcy spoglądają na edytowanie genów, by przyspieszyć innowacje   Ongu   2017-09-20
Strach przed GMO i Dunning-Kruger   Novella   2017-09-18
o skomplikowane, czyli co zabija chorych na raka płuc   Łopatniuk   2017-09-16
Nowe pająki pawie   Coyne   2017-09-12
Obserwowanie wielorybów w Monterey Bay   Lyon   2017-09-11
Bakteryjne ogniwa słoneczne   Novella   2017-09-09
A.N. Wilson znowu kopie Darwina, tym razem w “Times”   Coyne   2017-09-07
Medycyna alternatywna zabija   Novella   2017-09-06
Wiecej o biologii i rasie   Mayer   2017-09-05
O rzeczywistości rasy i odrazie do rasizmu    i Brian Boutwell   2017-09-04
Panie doktorze, to nie rak   Łopatniuk   2017-09-02
Odporne na szkodniki rośliny uprawne GM oferują nadzieję Afryce, która walczy z larwami ciem   Ongu   2017-09-01
Opera mydlana, czyli więcej o łyskach   Lyon   2017-08-31
Ujawnienie kosztów opóźnienia GMO w Ugandzie   Ongu   2017-08-30
Symboliczny sceptycyzm w sprawie egzorcyzmów   Novella   2017-08-29
Pasożytnictwo lęgowe, łyski amerykańskie   Lyon   2017-08-24
Lektyny – nowy straszak żywieniowy   Novella   2017-08-22
Zabobonne pojęcia u sedna przekonań antyszczepionkowych     2017-08-21
Choroba bananów, GMO i ewolucja produkcji żywności   Ongu   2017-08-19
Przetwarzanie informacji przez mózg -porcjowanie   Novella   2017-08-16
Pomachaj do pańci ogonkiem   Łopatniuk   2017-08-12
Zrobić więcej za mniej dla Haiti   Lomborg   2017-08-11
Perkoz zausznik i jego pisklęta   Lyon   2017-08-10
Argument neuroróżnorodności na rzecz wolności słowa   Miller   2017-08-08
Czyste okrucieństwo cięć w pomocy żywnościowej   Lomborg   2017-08-07
Więcej o śmieciowym DNA   Novella   2017-08-05
Skomplikowana ewolucja wielkich kotów   Coyne   2017-08-03
Kruchość prawdy   Novella   2017-08-02
Czy kruki robią plany na przyszłość?   Coyne   2017-07-29
Opera mydlana z życia łysek amerykańskich, część III   Lyon   2017-07-28
Dlaczego jesteśmy świadomi   Novella   2017-07-26
Wybuchy epidemii odry w Europie: zapowiedź tego, co przyjdzie do USA?     2017-07-24
Bliskie spotkania z baronem MünchausenemPaulina Łopatniuk     2017-07-22
Ciepło, zimno i śmierć w oczach mediów   Lomborg   2017-07-21
Naukowcy walczą z głodem przez złamanie genetycznego kodu pszenicy   Gelber   2017-07-20
Potrzeba pewności i myślenie konspiracyjne   Novella   2017-07-17
Wielka rozbieżność w afrykańskich genomach   Ridley   2017-07-15
Okablowanie mózgu   Novella   2017-07-12
Opera mydlana z życia łysek amerykańskich, część II   Lyon   2017-07-10
Postmodernizm i prawda   Dennett   2017-07-09
Palestyńska intersekcjonalność z nazistami   Frantzman   2017-07-08
Genesis po raz szósty: spowodowana przez człowieka masowa specjacja   Ridley   2017-07-07
Korzyści zdrowotne papierosów! Dziwuszki ogrodowe wkładają niedopałki do gniazd, by odpędzić kleszcze   Coyne   2017-07-05
Akupunktura na pogotowiu też nie działa   Novella   2017-07-04
Łyski amerykańskie i ich obyczaje   Lyon   2017-07-02
Umiesz paradygmować, kolego?   Stenger   2017-07-01
Gigantyczne “paleonory” wykopane przez wymarłe ssaki   Coyne   2017-06-29
Biodynamiczne rolnictwo i inne nonsensy   Novella   2017-06-28
Pochodzenie i migracja kotów domowych: badanie genetyczne   Coyne   2017-06-27
Masz szczątkowe mięśnie, które poruszały wąsy twoich przodków   Coyne   2017-06-25
Najwcześniejsi ludzie współcześni   Novella   2017-06-23
Głupota pomylonej godności   Pinker   2017-06-21
Mój potworniak ma raka, czyli gdzie z tą tarczycą, poczwaro   Łopatniuk   2017-06-17
Rozszyfrowanie tego, jak mózg naczelnych identyfikuje twarze ludzkie   Coyne   2017-06-16
W naukę się  nie wierzy, naukę się uprawia   Koraszewski   2017-06-15
Ryzyko niewarte podejmowania: list otwarty do moich kolegów w świecie akademickim   Boutwell   2017-06-14
Intersekcjonalny feminizm kwantowy   Coyne   2017-06-13
Antynaukowe przesłanie „Frankensteina” zawsze było głupie   Ridley   2017-06-12
Superantybiotyki na supermikroba   Novella   2017-06-10
Jeden bit różnicy, czyli cyberjasyr od powicia   Maszkowski   2017-06-08
Dobór sztuczny w działaniu: więcej słoni rodzi się bez ciosów   Coyne   2017-06-06
Rolnictwo organiczne nie służy środowisku   Novella   2017-06-04
Nikt nie wie jak najlepiej zwalczać otyłość   Ridley   2017-06-02
Akupunktura kontra nauka, wersja lingwistyczna     2017-06-01
Więcej antyszczepionkowej pseudonauki   Novella   2017-05-30
Podróże po Meddle Earth   Naskręcki   2017-05-28
Badacz: Ludzki zmysł węchu jest lepszy niż wszyscy myślą; może rywalizować z psim!   Coyne   2017-05-27
Wiatr jest czymś nieistotnym dla debaty o klimacie i energii   Ridley   2017-05-25
Nowa mistyfikacja akademicka: sfingowany artykuł o “penisie konceptualnym” opublikowało “wysokiej jakości, recenzowane przez specjalistów” pismo nauk społecznych   Coyne   2017-05-22
Badanie zaszczepionych i nieszczepionych   Novella   2017-05-20
Nie rzuciło mi się w oczy   Łopatniuk   2017-05-18
Biolog ewolucyjny błądzi pisząc o doborze płciowym na łamach “New York Times”   Coyne   2017-05-17
Wielka Brytania powinna przyjąć Zasadę Innowacyjności   Ridley   2017-05-15
Nowa książka o CRISPR, edytowaniu genów i ich etycznych implikacjach   Coyne   2017-05-13
Szarlatan handlujący fałszywą nadzieją     2017-05-12
Czy kiedykolwiek lepiej jest nie wiedzieć?   i Jonny Anomaly   2017-05-10
Czy przestaniemy być mięsożerni?   Ridley   2017-05-09
Nietoperze używają sonaru, by zlokalizować kwiaty kaktusa   Coyne   2017-05-06
Brazylia liczy na technologię izraelską, by rozwiązać śmierdzący problem   Leichman   2017-05-04
Komisja Europejska ukrywa naukę o pszczołach   Ridley   2017-05-03
Dlaczego ryby jaskiniowe ewoluują tak, by oślepnąć?   Coyne   2017-05-02
Artykuł w “Nature” sugeruje, że ludzie żyli w Ameryce Północnej 130 tysięcy lat temu   Mayer   2017-04-29
Rzekł antyszczepionkowiec: Szczepionki powodują autyzm u psów!     2017-04-28
Nowe badanie pamięci długotrwałej   Novella   2017-04-26
Kapryśne mody żywnościowe ukrywają prawdziwy problem żywieniowy   Ridley   2017-04-24

« Poprzednia strona  Następna strona »
Polecane
artykuły

Sumienie, czyli moralność bez smyczy



Skomplikowana ewolucja



Argument neuroróżnorodności



Nowe badanie pamięci długotrwałej



Ściganie bluźnierstwa



Ryby jaskiniowe



Autyzm



Od niepamiętnych czasów



Tunezyjczycy przeciw złemu prawu



Drugie prawo termodynamiki



Pochwała ignorancj



Mistyfikacja Sokala



Intronizacja Chrystusa



Obama chrzescijanie



Szelest liści



Czego wam nie pokazują?



Rozdzielenie religii i państwa



Trwa ewolucyjne upokorzenie archeopteryksa



Trucizna, kamuflaż i tęcza ewolucji



Religia zdrowego rozsądku



Kto się boi czarnego luda?



Land of the pure



świecące ryby



Lewica klania sie



Nis zgubic



Religia pieklo



Nienawisc



Niedożywienie w Ugandzie



Ewolucja nieunikniona



Starty z powierzchni



Niewolnictwo seksualne



Miłość teoretycznie przyzwoitych



Psy nie idą do Nieba


Listy z naszego sadu
Redaktor naczelny:   Hili
Webmaster:   Andrzej Koraszewski
Współpracownicy:   Jacek, , Malgorzata, Andrzej, Marcin, Henryk