Szczepionka HPV działa. Koniec kropka

Skąd ta nienawiść? Pisałem o tym od czasu do czasu i zawsze dochodziłem do jednej odpowiedzi: seks. Jest to ten sam powód, który wywołuje taką wściekłość antyszczepionkowych aktywistów wobec szczepienia noworodków przeciwko żółtaczce B. Te szczepionki są demonizowane z powodu moralistycznych skojarzeń z czynnościami seksualnymi, jako że HPV jest najczęściej szerzony drogą płciową, a także żółtaczka często szerzy się przez płyny ustrojowe wymieniane podczas seksu. To prowadzi do, jak to nazywam, “slut-shaming” szczepionki HPV, której podawanie zaleca się zanim dziewczynki będą aktywne seksualnie, przez sugerowanie (a czasami więcej niż tylko sugerowanie), że szczepionka HPV zachęca do rozwiązłości przez usunięcie jednej z konsekwencji. Jak już mówiłem wcześniej, jest to jeden z najgłupszych argumentów, jakie istnieją przeciwko HPV. (Na poważnie, czy ktokolwiek myśli, że nastolatki martwią się o to, że mogą dostać raka za 20-30 lat, kiedy ich hormony szaleją właśnie teraz?) Jeśli chodzi o szczepionkę na żółtaczkę B, tyrada przychodzi zazwyczaj w formie kwestionowania, dlaczego podaje się ją bezpośrednio po urodzeniu, skoro głównym sposobem transmisji żółtaczki B jest seks? Istnieją dobre powody podawania pierwszej dawki szczepionki przeciwko żółtaczce B noworodkom.

Oczywiście, nie chodzi tylko o seks. Chodzi o to, że szczepionka HPV jest szczepionką na raka. Wiemy, że szczepy HPV, przeciwko którym szczepi się, powodują raka szyjki macicy dziesięciolecia po zakażeniu i że dwa serotypy HPV są odpowiedzialne za 70% przypadków raka szyjki macicy i że około 90% wszystkich przypadków raka szyjki macicy są prawdopodobnie spowodowane przez HPV. Jest więc rozsądne uznanie, że zapobieganie zarażeniu infekcją HPV przez szczepienie dziewczynek zanim zaczną być seksualnie aktywne zapobiegnie rakowi szyjki macicy. Oczywiście, trwa dziesięciolecia po zakażeniu HPV zanim pojawi się rak, a szerokie szczepienia HPV rozpoczęły się niewiele ponad dziesięć lat temu. Oczywiście, warto zanotować, że istnieje ponad 150 szczepów lub podtypów HPV, które mogą zarazić ludzi, ale tylko 40 z tych szczepów powiązano z jednym lub kilkoma różnymi rakami. Z tych 40 szczepów większość jest dość rzadka. Mimo tego w biednych krajach rak szyjki macicy jest wiodącą przyczyną śmiertelności kobiet, zabijając około 300 tysięcy kobiet rocznie.

Antyszczepionkowcy nie mogą być zadowoleni z wiadomości, jakie ukazały się wczoraj, takie jak ta z „New York Times”:

Szczepionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego ostro zredukowały infekcje, brodawki na genitaliach i odbytnicy oraz przedrakowe zmiany u młodych kobiet i dziewcząt w ponad dziesięciu zamożnych krajach, jak stwierdzono w nowym badaniu – silny dowód na to, że te szczepionki z czasem spowodują duży spadek raka szyjki macicy. Szczepionki są tak skuteczne, że kiedy dostanie je wystarczająca liczba młodych dziewcząt, dają one częściową ochronę niezaszczepionym dziewczętom i chłopcom, po prostu dlatego, że mniej ludzi w sieci seksualnej jest nosicielem wirusa, powszechnie zwanego HPV. Badanie opublikowane w czwartek w  „The Lancet” analizowało dziesiątki badań, które razem wzięte obejmowały 66 milionów kobiet i mężczyzn w wieku poniżej 30 lat żyjących w 14 zamożnych krajach, gdzie już w 2007 roku wprowadzono szczepionki HPV.

Oczywiście nie chodzi tylko o seks. Szczepionki HPV są stosunkowo nowe i nie było czasu na zweryfikowanie tego, czy ich skuteczność w zmniejszaniu zakażeń HPV przekłada się na mniejszą liczbę spowodowanych przez HPV przypadków raka. No cóż, antyszczepionkowcy, czytajcie to i łkajcie.

Wspomniane badanie w „The Lancet” jest poważnym dowodem, że szczepienie przeciwko HPV będzie dobrym narzędziem do zredukowania śmiertelności z powodu wywołanych przez HPV przypadków raka. Tytuł artykułu brzmi: Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: updated systematic review and meta-analysis. Autorami są Mélanie Drolet i in. z HPV Vaccination Impact Study Group, która składa się z badaczy w Kanadzie, Stanach Zjednoczonych, Australii i Europy. Jest to uaktualniony przegląd i meta-analiza artykułu badającego skuteczność szczepienia przeciwko HPV. Pierwszy przegląd i meta-analiza zostały opublikowane w 2015 roku i pokazywały znaczący spadek diagnoz infekcji HPV 16 i 18 oraz analno-genitalnych brodawek wśród dziewcząt i młodych kobiet, które były grupą docelową szczepień i w krajach z wysokim poziomem szczepień (ponad 50%), dowody ochrony nadanej przez szczepienia i efektu stada, ze znaczną redukcją infekcji HPV 31, 33 i 45 wśród dziewcząt szczepionych oraz diagnoz analno-genitalnych brodawek wśród nieszczepionych chłopców i starszych kobiet.  

Autorzy chcieli uaktualnić te dane z następujących powodów:

Chcieliśmy uaktualnić nasz systematyczny przegląd i meta-analizę z trzech głównych powodów. Pierwszy, liczba krajów i badań podających dane obserwacyjne wpływu szczepień HPV na poziomie populacji wzrosła radykalnie od czasu naszego pierwszego przeglądu, co ulepszy zarówno moc, jak możliwości uogólnienia wyników. Drugi, wzrosła liczba lat od szczepienia, co pozwala na analizę zmian w CIN2+ od wprowadzenia szczepień HPV. Wreszcie, Strategiczna Doradcza Grupa Ekspertów Immunizacji w 2016 r. zrewidowała swoje stanowisko i zaleca szczepienia HPV wielu grupom wiekowym dziewczynek (9-14 lat), zamiast zalecać szczepienie tylko jednej grupy wiekowej. Przed tą rekomendacją niektóre kraje o wysokim dochodzie szczepiły wiele grup wiekowych, głównie przez kampanie mobilizujące niezaszczepionych. Lepsze zrozumienie wpływu na poziomie populacji pomoże decydentom w sprawie stosowania niedawnej rekomendacji Światowej Organizacji Zdrowia. Tak więc celem systematycznego przeglądu i meta-analizy są: (1) uaktualnienie i podsumowanie najnowszych dowodów o wpływie szczepienia dziewczynek przeciwko HPV na infekcje HPV i diagnozy analno-genitalnych brodawek wśród dziewcząt, chłopców, kobiet i mężczyzn; (2) podsumowanie nowych dowodów o wpływie szczepień tylko dziewczynek przeciwko HPV na poziomie populacji na występowanie CIN2+ wśród dziewczynek i kobiet; i (3) porównanie wpływu szczepienia przeciwko HPV na poziomie populacji na diagnozy analno-genitalnych brodawek i występowanie CIN2+ między krajami, które stosowały albo strategię szczepienia jednej grupy wiekowej, albo wielu grup wiekowych.  

Oto co zrobili autorzy:

Dla uaktualnienia naszego pierwszego systematycznego przeglądu (badań opublikowanych między 1 stycznia 2007 a 28 lutego 2014) przeszukaliśmy MEDLINE i Embase , by znaleźć badania opublikowane między 1 lutego 2014 a 11 października 2018, z tą samą kombinacją terminów MeSH tytułów lub słów: (“papillomavirus vaccine”, “papillomavirus vaccination”, “HPV vaccine”, lub “HPV vaccination”) i (“program evaluation”, “population surveillance”, “sentinel surveillance”, “incidence”, lub „prevalence”) oraz (“papillomavirus infection”, “condylomata acuminata”, “anogenital warts”, “cervical intraepithelial neoplasia”, “cervical dysplasia”, “uterine cervical neoplasm”, lub “HPV related diseases”) (aneks s. 6). ÉB lub NP i MD najpierw niezależnie zidentyfikowali  spełniające warunki artykuły według ich tytułów i streszczeń, a potem na podstawie pełnego tekstu. Spory między badaczami rozwiązywano przez dyskusję między tymi autorami. Wreszcie, przeszukaliśmy bibliografie wybranych artykułów.

Autorzy zidentyfikowali 1702 potencjalnie spełniających warunki artykułów i włączyli 65 artykułów z 40 badań, 23 dla infekcji HPV, 29 dla analno-genitalnych brodawek i 13 dla CIN2+ (śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy stopnia 2+). Wszystkie badania były wystarczająco wysokiej jakości metodologicznej, by włączyć je do meta-analizy; w żadnym badaniu nie znaleziono ryzyka poważnej stronniczości. W krajach, gdzie szczepionkę stosowano przez ponad pięć lat, dwa szczepy HPV, powodujące 70% przypadków raka (HPV 16 i 18) zmniejszyły się o 83% wśród nastoletnich dziewcząt i 66% wśród kobiet między 20 a 24 rokiem życia. Ponadto, występowanie analnych i genitalnych brodawek zmalało o 54% wśród kobiet w wieku od 20 do 24 lat i o 31% wśród kobiet od 25 do 29 lat. Występowanie brodawek zmalało także o połowę wśród nastoletnich chłopców i o jedną trzecią wśród młodych mężczyzn w wieku do 24 lat.

Innymi słowy, szczepionka HPV działa. Ta analiza dostarcza przekonujących dowodów na skuteczność szczepienia przeciwko HPV dla każdego badanego wyniku i dla niemal wszystkich grup wieku. Potwierdza także efekt stada. Co przez to rozumiem? Proste. Były tam istotne dowody zmniejszenia się występowania analno-genitalnych brodawek wśród chłopców i mężczyzn w krajach, w których szczepiono jedynie dziewczynki. Zasadniczo, ponieważ pula dziewczynek z zakażeniem HPV zmalała dzięki programowi szczepienia przeciwko HPV, mniej chłopców zaraziło się.

Autorzy piszą także:

Co ważne, przedstawiamy także pierwsze zbiorcze oszacowania wpływu szczepień przeciwko HPV na poziomie populacji na CIN2+, który jest najbardziej przybliżonym wynikiem do raka szyjki macicy i jest uznany przez organy regulacyjne na całym świecie za zastępująceoszacowaniaskuteczności szczepionki przeciwko rakowi szyjki macicy. Wyniki dostarczają mocnego dowodu, że szczepionka przeciwko HPV działa, by rzeczywiście zapobiec rakowi szyjki macicy, jako że zarówno przyczyna (infekcja HPV o wysokim stopniu ryzyka), jak najbliższy chorobie punkt (CIN2+) maleją w znaczący sposób. Znaczący spadek typów HPV wysokiego stopnia zagrożenia i CIN2+ mogą pozwolić na rozpoczęcie badań przesiewowych w starszym wieku i na dłuższe przedziały między badaniami przesiewowymi. Jednak, przy rozważaniu jakichkolwiek zmian w rekomendacjach do badań przesiewowych, należy zwrócić baczną uwagę na niezaszczepione grupy wiekowe kobiet.  Spadek występowania HPV zaobserwowany w kilku sytuacjach popiera także zmianę od samej cytologii do testowania na HPV, a następnie segregacji medycznej cytologii w starszych i młodszych grupach, by skorzystać w wyższej czułości testowania na HPV do wykrycia przedrakowych zmian i wyższej specyficzności cytologii bez znaczącego wzrostu liczby fałszywie pozytywnych rezultatów.  

Innymi słowy, był efekt na częstotliwość występowania zmian, które występują najdalej na drodze do raka szyjki macicy. Szczepionka HPV działa. Wszystkie dowody silnie wskazują na poparcie wniosku, że zapobiega rodzajom raka spowodowanym przez HPV, z których najpowszechniejszy jest rak szyjki macicy. Antyszczepionkowcy twierdzą coś innego, ale nauka ich nie popiera. Szczepienia przeciwko HPV działają.  

HPV vaccination works. Period

Respectful Insolence, 28 czerwca 2019

Tłumaczenie: Małgorzata Koraszewska

Orac

Lekarz onkolog i naukowiec, autor blogu Respectful Insolence, (w życiu codziennym David Gorski). Autor stanowczo podkreśla, że cokolwiek czytamy na jego blogu, to opinie Orca i tylko Oraca dodając, że nie reprezentuje niczyich interesów i krytykuje różne poglądy całkowicie niezależnie od sympatii politycznych ich autorów.