Kłopoty na wylocie

Chorowali bowiem zarówno chłopi pańszczyźniani jak i królowie. Co więcej, schorzenie te wpływały na losy świata. Niektórzy historycy twierdzą, że Napoleon przegrał pod Waterloo z powodu… hemoroidów. Przyczyną ich krwawienia i zapalenia było prawdopodobnie żołnierskie życie w siodle. Już dzień przed bitwą zaczęły się dolegliwości. Rano pojawiły się silne bóle. Zawsze stosowano pijawki, jednak w dniu bitwy okazało się, że zaginęły! Aby uśmierzyć bóle Imperatora, podano mu laudanum (nalewka z opium) przy czym, jak się podejrzewa, przesadzono z dawką. Cesarz nie mógł dosiąść konia, zaś na jego białych spodniach pojawiła się krew.

Brak mobilności i działanie narkotyku spowodowało, że popełnił kardynalne błędy w bitwie, którą jak chcą niektórzy, mógł z łatwością wygrać. Naszą „podróż proktologiczną” zaczniemy od schorzenia nie mającego bezpośredniego związku z odbytnicą. Pojawia się ono pod dwiema postaciami, ropnia lub okresowego wycieku treści ropnej z otworków w okolicy szpary pośladkowej. To torbiel włosowata (cysta pilonidalna). Ta druga nazwa pochodzi ze złożenia dwu łacińskich słów „pilus” – włosy i „nidus” – gniazdo. Otóż z owrzodzenia lub owych otworków wyciągano włosy niczym z gniazda. Ma to związek z przyczyną choroby, o czym za chwilkę. Nazwę wprowadził w 1880 r. amerykański chirurg Richard Manning Hodges (1827 – 1896), zaś pierwszy opis podał brytyjski chirurg i patolog Herbert Mayo (1796 – 1852) w roku 1833. Co ciekawe, dotyczył on kobiety, zaś jak się później okazało, częściej chorują mężczyźni z owłosionym tułowiem. Prawdopodobnie chorobę tę leczył John Arderne , brytyjski chirurg żyjący w latach 1307-1392. Jego pacjentami byli ciężkozbrojni rycerze, którzy swoją chorobą antycypowali to, co opisano znacznie później, też u żołnierzy. Przez dziesiątki lat trwała dyskusja, czy choroba ma charakter wrodzony czy nabyty. W czasie II Wojny Światowej, zauważono, że często jej ofiarą padali kierowcy samochodów wojskowych. Ukuto nawet nazwę „Jeep Disease”. O co chodziło? Otóż w czasie jazdy terenowej, twarde fotele terenówek powodowały „wtłaczanie” włosów w szparę pośladkową co skutkowało drażnieniem, stanem zapalnym i powstawaniem torbieli. W 1946 opisano występowanie zmian poza szparą pośladkową, również wskutek penetracji włosów. Dalsze prace Johna U. Bascoma (1925 – 2013) i Georga Kyrydakisa potwierdziły nabyty charakter choroby. Leczenie, jak większości chorób tej okolicy, nie jest łatwe. W przypadku fazy ropnia wykonuje się nacięcie i drenaż. Jednak choroba nadal pozostaje. Torbiel należy wyciąć w całości (podaje się barwnik do jednej z „dziurek” aby nie pozostawić chorej tkanki) i następnie zamknąć powstały ubytek. Gojenie może trwać dość długo w zależności od zastosowanej metody. Niestety zdarzają się też nawroty.

Bardzo rzadką chorobą (1:100000/rok), stąd jest nieznaną większości lekarzy nie zajmujących się chirurgią i proktologią, jest tak zwany wrzód samotny. Nazwa może być nieco myląca, bowiem nie zawsze jest to owrzodzenie i nie zawsze samotne. Bywają owrzodzenia mnogie lub tylko stan zapalny śluzówki odbytnicy. Zmiana lokalizuje się na głębokości 3-15 cm. Choroba najczęściej dotyczy kobiet w 3-5 dekadzie życia, jednak spotyka się ją również u dzieci i osób starszych. Pierwszy opis pochodzi z 1829, a podał go Jean Cruveilhier (1791-1874). W 1937 Oswald Vaughan Lloyd-Daviews (1905 - 1987) nadał schorzeniu obecną nazwę. W 1969 Madigan i Morson analizując 68 przypadków podali dokładny opis kliniczno-patologiczny tej choroby. Przyczyna nie jest do końca poznana. Przyjmuje się, że może mieć związek z zaparciami, które doprowadzają do wypadania odbytnicy, a także niedokrwienia śluzówki. Objawy to przede wszystkim krwawienie, duża ilość śluzu na stolcu, bolesne parcia, uczucie niepełnego wypróżnienia i naprzemienne biegunki z zaparciami.

Uważny czytelnik poprzednich artkułów zauważy, że są to objawy tożsame z tymi, jakie występują w przypadku raka odbytnicy. Przede wszystkim więc trzeba wykluczyć nowotwór. Najczęściej właśnie w czasie kolonoskopii stawia się właściwe rozpoznanie. I tu leczenie jest trudne. Pierwsza rzecz to regulacja wypróżnień. Dieta bogata w płyny i błonnik. Miejscowe leki przeciwzapalne. Postępowanie operacyjne zajmuje dalszą pozycję i wymagane jest jeśli owrzodzenie towarzyszy wypadaniu, krwawienie jest bardzo nasilone, a wielomiesięczne leczenie zachowawcze nie daje rezultatu. Wspominałem, że wspólną cechą chorób proktologicznych jest ból. Największy występuje bodaj w dwu schorzeniach, to jest ropniu okołoodbytniczym oraz ostrej szczelinie odbytu. Pierwszy opis tej ostatniej choroby podał Louis Lemonnier w dziele „Traité de la fistule de l’anus ou du fondement” wydanym w 1689. W roku 1824 francuski anatom i chirurg Raphaël Bienvenu Sabatier (1732–1811) wspomina o niej w pracy „De la Médecine opératoire”. Czym jest szczelina? To podłużny ubytek w błonie śluzowej kanału odbytu. Pojawia się u osób stosunkowo młodych, a lokalizuje w 75% wzdłuż tylnej linii środkowej. Ostre szczeliny są powierzchownymi uszkodzeniami błony śluzowej, zaś przewlekłe są głębokie, twarde, a w dnie można zobaczyć włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego. Często tej zmianie patologicznej towarzyszą inne zmiany chorobowe okołoodbytnicze jak przerośnięte brodawki skórne – tzw. guzek wartowniczy. Przyczyny powstawania szczeliny są wielorakie, lecz najważniejsze są uporczywe zaparcia i wydalanie twardych mas kałowych. Już w pismach lekarzy arabskich odnajdujemy opisy tego związku. Zalecali oni przekształcenie przewlekłej szczeliny w świeżą ranę (za pomocą palców lub noża), co miało zapewnić gojenie. Bardzo ważne jest też niedokrwienie śluzówki powstające na skutek zwiększonego napięcia zwieracza (ma to odzwierciedlenie w metodach leczenia). Ból pojawia się po wypróżnieniu, zaś w czasie badania per rectum, o ile chory da się zbadać, wyczuwa się zwiększone napięcie zwieracza i samą szczelinę. Istnieje wiele metod leczenia, od diety po zabiegi operacyjne. Oczywistym są starania o regularne wypróżnienia miękkim stolcem. Aby uzyskać relaksację (rozluźnienie) zwieracza stosuje się maści z nitrogliceryną (niestety powodują bóle głowy) czy botulinę (botox) w iniekcjach do mięśnia. Jeśli te metody zawiodą sięga się po skalpel i palce chirurga. Właśnie palce, gdyż pierwsze zabiegi polegały na tzw. forsownym rozszerzeniu odbytu (diwulsja). Zabieg ten wprowadził Joseph Claude Anthelme Récamier (1774 – 1852), francuski ginekolog. Do dziś nosi on jego imię Mimo dużej skuteczności nie stosuje się ich ze względu na wysoki odsetek nietrzymania stolca. Podobne niestety powikłania dają współczesne metody przecinania zwieracza wewnętrznego. Tę operację z kolei opracował w latach 1818-1826, francuski chirurg Alexis Boyer (1757 – 1833). Leczenie musi być zatem bardzo indywidualizowane.

Bardzo bolesne i niepokojące chorego są także ropnie okołoodbytnicze. Ropień odbytu i przetoka odbytu są następstwem tej samej choroby, tj. zapalenia tak zwanych gruczołów odbytowych Hermanna, które są zlokalizowane w ścianie odbytnicy, w przestrzeni międzyzwieraczowej, przede wszystkim na tylnym obwodzie odbytu. Ropień odbytu jest formą ostrą, a przetoka formą przewlekłą zakażenia. Zatem zakażenie szerzy się w miękkich tkankach wokół odbytu i odbytnicy przyjmuję rożne formy. Niekiedy ropnie położone są wysoko w miednicy i dopiero dokładne badanie (często w znieczuleniu) pozawala na ich rozpoznanie i leczenie. Pomocne są też takie badania jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny czy USG przezodbytnicze. Objawy to ból, gorączka i stan septyczny. W zmianach położonych płytko widoczne jest zaczerwienione, ucieplone uwypuklenie, żywo bolesne przy dotyku.

Ropnie odbytu najczęściej występują u mężczyzn w wieku 30-40 lat. Palenie tytoniu zwiększa ryzyko powstania ropni odbytu. Nie wykazano zależności pomiędzy ryzykiem zachorowania na ropień odbytu, a niewłaściwą higieną okolicy odbytu i krocza. Jakie jest leczenie? W zasadzie tylko chirurgiczne. Obowiązuje ogólna zasada leczenia zmian ropnych, a więc nacięcie, drenaż czyli dalsze leczenie „na otwarto”. Chodzi o to, aby jama ropnia zbyt szybko nie zamknęła się, zaś wypełniła ziarniną i powoli „od dna” zamknęła. Ropień może zdarzyć się raz w życiu. Niestety w większości przypadków, powstaje przetoka czyli połączenie pomiędzy wnętrzem odbytnicy a skórą.

Istnieją też przetoki , których pochodzenie związane jest z chorobą Leśniowskiego-Crohna, lecz są one rzadsze, a ich leczenie nieco inne. Objawem jest okresowy, lub nawet stały wyciek treści ropnej z otworu zewnętrznego. Jest to bardzo uciążliwe dla chorych i obniża znacznie jakość życia, również w sferze seksualnej. „Typowe” przetoki mają różną lokalizację i przebieg, co ma kolosalne znaczenie dla leczenia. O historii (królewskiej) leczenia pisałem w artykule „Grube kłopoty z jelitem”. Polecam zatem przeczytanie obu tych tekstów razem, by uniknąć powtórzeń.

Przed zabiegiem należy wykonać szereg badań z których bardzo ważny jest rezonans magnetyczny. Pokazuje on przebieg przetoki. Nie będziemy ukrywać, że leczenie przetok jest trudne. Skuteczność, mierzona odsetkiem nawrotów, także bywa różna. Przetoki wycina się, rozcina, stosuje się także długotrwałe leczenie z setonami lub nićmi przecinającymi zwieracz (jeśli przetoka penetruje tam) niczym przecinanie bryły lodu drutem. Wykonuje się także operacje „od środka”, zamykając otwór wewnętrzny. W ciągu ostatnich kilkunastu lat wprowadzono również rożnego rodzaju zatyczki z materiałów biologicznych czy np. komórki macierzyste.

Odległe wyniki nie zawsze są dobre i wydaje się, że metody chirurgiczne mimo wszystko są najlepsze, o ile wykonane w ośrodku z dużym doświadczeniem.

Większości ludzi choroby proktologiczne kojarzą się z „hemoroidami”. To słowo klucz, niestety niekiedy także dla lekarzy. Teraz chwila skupienia. Hemoroidy czyli guzki krwawnicze ma każdy!! I to trzy. Jaka jest ich definicja? „Są to podśluzówkowe sploty tętniczo-żylny zwane splotem odbytniczym wewnętrznym, utworzone przez końcowe gałęzie tętnicy odbytniczej górnej; sploty te mają połączenie ze splotem zewnętrznym znajdującym się pomiędzy zwieraczem wewnętrznym i zewnętrznym odbytu oraz komunikują się ze splotem naczyń żylnych podskórnych (splotem odbytniczym dolnym) w otoczeniu szpary odbytu”. To stare ewolucyjnie twory służące zwierzętom do uszczelniania odbytu, aby nie uchodziły bezwiednie gazy, które mogą zdradzić ich obecność drapieżcy. Nazwa pochodzi z greki i oznacza przepływ krwi [ αἷμα (haîma - krew) i ῥέω (rhéō – przepływ, płynąć)]. To co kolokwialnie określamy, że „ktoś ma hemoroidy”, oznacza że cierpi na chorobę hemoroidalną czyli zmiany patologiczne w guzkach. Objawy to wypadanie guzków (o czym za chwilę), krwawienie (najczęstsze) , ból samoistny i przy oddawaniu stolca. Najbardziej znany jest podział choroby na cztery stadia:

I- guzki zmienione zapalnie lecz pozostają w kanale odbytu

II- guzki wypadają w czasie defekacji ale cofają się samoistnie

III- guzki wypadają w czasie defekacji i można je odprowadzić palcami

IV- zmienione guzki cały czas pozostają poza kanałem odbytu (na zewnątrz)

Przyczyną takiego stanu rzeczy jest najprawdopodobniej osłabienie tkanki łącznej podtrzymującej guzki w ich fizjologicznej pozycji. Może mieć charakter wrodzony ale i postępuje z wiekiem. Istotne są też przewlekłe zaparcia. O leczeniu w dawnych wiekach wspominałem w artykule „Grube kłopoty z jelitem”. Opracowano bardzo wiele kuracji. Jest to sygnał, że żadna nie jest w 100% skuteczna.

Leczenie niekiedy rozpoczyna się od działań zachowawczych to jest regulacji stolca, stosowania środków p. zapalnych miejscowo oraz wzmacniających żyły, preparatów diosminy. Najczęstszy zabieg chirurgiczny to operacja Milligan-Morgan opracowana w 1937 przez E.T.C. Milligana (1886-1972) i C.N. Morgana. Polega na wycięciu guzków wraz ze śluzówką i podkłuciu tętniczki zaopatrującej. Operacja ta ma wiele odmian. Używa się też specjalnych staplerów (urządzenie tnąco-zszywające) do wycięcia śluzówki odbytnicy zawierającej guzki (zabieg Longo). Z metod okołochirurgicznych znajdują zastosowanie opaski gumowe zamykające naczynia do guzków, wymrażanie czy wręcz przeciwnie, stosowanie podczerwieni.

Na koniec mała uwaga nomenklaturowa. Zmienione guzki krwawnicze często określane są żylakami odbytu. To niebyt trafna nazwa, choć niestety stosowana. Prawdziwe żylaki odbytu powstają w przypadku marskości wątroby (najczęściej), kiedy krew mając utrudniony przepływ przez ten narząd, szuka innych dróg. Jedną z nich są sploty żylne wokół odbytu, które wówczas powiększają się. Zagadnieniu temu poświecimy osobny artykuł. Lecz zostańmy na chwilę w tej okolicy. Wspomniałem że guzki krwawnicze maja połączenia ze splotem odbytniczym dolnym. Jeśli w tym splocie dojdzie do zakrzepicy mamy do czynienia z chorobą zwaną „zakrzepem brzeżnym” . Właśnie na brzegu odbytu pojawia się bolesny, sino-czerwony i twardy guzek. Aby ulżyć pacjentowi, należy go naciąć ewakuując skrzeplinę. Można też stosować leki rozpuszczające skrzepy, przy czym leczenie wtedy trwa znacznie dłużej.

Niekiedy wokół odbytu pojawiają się zmiany typu „kalafiorowatego”. Są to kłykciny kończyste, których przyczyną jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Jest to choroba przenoszona droga płciową i dotyczy również (przede wszystkim) narządów płciowych. Jakkolwiek w większości przypadków są to zmiany łagodne, istnieje związek pewnych typów wirusa z przemianą nowotworową również w raka odbytu. Leczenie przeważnie jest zachowawcze z użyciem preparatów dermatologicznych. Z metod zabiegowych stosuje się wymrażanie i koagulację z wycięciem. Istnieją szczepionki przeciw wirusowi HPH obejmujące także typy powodujące kłykciny. Wspomniałem o raku odbytu. To bardzo rzadki nowotwór (0,3/100 000) o typie raka płaskonabłonkowego. Ma on, jak wspomniałem, związek z zakażeniem wirusem HPV. Za istotne czynniki ryzyka u obu płci uznaje się stosunki analne, licznych partnerów seksualnych, obecność kłykcin kończystych narządów płciowych oraz palenie tytoniu. Najczęstszym objawem jest krwawienie z odbytu (świeża krew), świąd odbytu, ból w trakcie oddawana stolca, bolesne parcie, uczucie ciała obcego w odbycie, nietrzymanie gazów, wyczuwalny palcem guz oraz powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych. Podstawą współczesnego leczenia chemioradioterapia czyli podawanie cytostatyków i naświetlanie okolicy odbytu i układu chłonnego. Daje to 80% szansy wyleczenie przy postawionej wcześnie diagnozie.

No właśnie. Wczesna i prawidłowa diagnoza odgrywa najważniejszą rolę. Choroby proktologiczne w większości są łagodne, choć dokuczliwe i mają tendencję do nawrotów. Jednak nie wolno objawów jelitowych „zwalać na hemoroidy”. Nim rozpoczniemy leczenie tych mniej groźnych chorób (lub zaraz po ich wyleczeniu) musimy WYKLUCZYĆ RAKA JELITA. Tylko taka strategia może uratować życie.

Wojciech Szczęsny

Profesor UMK, wykłada na Katedrze Chirurgii Ogólnej, Chirurgii Wątroby i Chirurgii Transplantacyjnej UMK.