Tylko się nie zakrztuś

Kaszel nie brzmi jak szczególnie groźny objaw, prawda? OK, bywa uciążliwy, ale “No przecież każdy z nas kiedyś sobie trochę pokaszlał, już nie przesadzajcie!” Haha. To teraz wyobraźcie sobie kaszel, od którego pękają naczynia krwionośne spojówek i skóry twarzy. Kaszel tak silny, że może doprowadzić nie tylko do wymiotów, ale i do przepukliny czy spowodować wypadnięcie odbytnicy. Kaszel, jaki potrafi towarzyszyć krztuścowi.

Całkiem niedawno kolega, młody (jeszcze w trakcie specjalizacji) patolog dorabiający sobie po godzinach pracą z pacjentem wpadł na fejsbuczka z elektryzującą informacją, że podczas dyżuru w poradni przytrafiła mu się pacjentka z krztuścem. News był elektryzujący głównie dla nas, ludzi zajmujących się patomorfologią, znajomi z większym obyciem z kliniką w podobnych sytuacjach smutno kiwają głowami, deklarując że krztusiec niestety niczym aż tak rzadkim nie jest by się ekscytować. Rzadki czy nie (w ostatnich latach notowano w Polsce od dwóch do prawie pięciu tysięcy zachorowań rocznie), posłuchać charakterystycznego spazmatycznego krztuścowego kaszlu zeszło się ponoć całkiem spore grono i nic w tym dziwnego – to dość dramatyczne zjawisko wyróżniące się mocno na tle kaszlu w przebiegu innych schorzeń dróg oddechowych.

Sam krztusiec zwany niekiedy kokluszem jest wysoce zaraźliwą chorobą wywołaną przez pałeczki krztuśca, Bordetella pertussis. No ale to dla was zapewne nic nowego. Właściwe pytanie brzmi – co właściwie robią te pałeczki? W końcu mówimy o chorobie, która nadal – mimo postępów medycyny – zabija. Ha, jest to chwila – dużo rzadsza niźli wynikałoby z różnorakich internetowych porad zdrowotnych – w której pojawia się ukochane przez medycynę alternatywną słowo toksyna. Tak, toksyny bakteryjne wydają się tu być kluczowym zagadnieniem. Pałeczki krztuśca dysponują szeregiem związków ułatwiających im działanie. Dzięki adhezynom (FHA – hemaglutynina włókienkowa, czyli filamentous hæmagglutinin adhesin, fimbrie i pertaktyna – PRN) bez trudu przylegają do powierzchni urzęsionych komórek nabłonka oddechowego. Toksyna krztuścowa (PT – pertussis toxin), cyklaza adenylanowa (ACT – adenylate cyclase toxin) i system wydzielniczy typu III (TTSS – type III secretion system) również pomagają bakteriom w kolonizacji nabłonków, ale uczestniczą też w dalszych etapach ataku, w tym także na układ odpornościowy gospodarza (i w tym to częściowym paraliżowaniu sił układu odpornościowego zapewne tkwi w dużej mierze skuteczność tych drobnoustrojów). Toksyna krztuścowa pomaga wiązać lokalne makrofagi, komórki żerne, częściowo je przy pomocy FHA unieszkodliwiając, zaburza też funkcję krążących we krwi limfocytów. Zresztą powiedzieć “unieszkodliwiając” to za mało – podstępne mikroby potrafią dać się pożreć, ale miast wewnątrz makrofaga spokojnie sobie umrzeć i ulec strawieniu, są w stanie dzięki cyklazie adenylanowej wykorzystać swego niedoszłego oprawcę niczym konia trojańskiego, nie tylko przeżywając, ale wręcz namnażając się w jego wnętrzu. Uwalniana ze ściany komórkowej pałeczek cytotoksyna tchawicza (TCT – tracheal cytotoxin) wywodzi swą nazwę z zaobserwowanej pierwotnie w warunkach laboratoryjnych zdolności uszkadzania nabłonka oddechowego tchawicy – przyczynia się do zablokowania i utraty przez zaatakowane komórki rzęsek i niszczy połączenia międzykomórkowe, ostatecznie uniemożliwiając regenerację i namnażanie się zaatakowanego nabłonka, a w końcu doprowadzając do złuszczania się go z objętych naciekiem bakteryjnym powierzchni. Gdyby tego było mało, TCT jest toksyczne także dla mających bronić gospodarza białych krwinek. A to pech. Dalej Bordetella pertussis może wytwarzać także toksynę dermonekrotyczną wywołującą lokalnie stan zapalny, prowadzącą do zwężenia naczyń i miejscowej martwicy nabłonka oddechowego. I nie, to wcale nie wszystkie jeszcze przykłady broni, jaką dysponuje krztuścowy mikrob, ale nie chcę, byście zanudzili się tu na śmierć. Żeby było jeszcze weselej zresztą, część autorów sugeruje, że dotychczas opisane toksyny wcale nie wyczerpują repertuaru małego (do 0,8 µm) intruza i że w jego zbrojowni musi się kryć coś jeszcze, coś, co tłumaczyłoby dlaczego krztuścowy kaszel jest tak niezwykły.

W końcu nie ma co bagatelizować. Krztusiec nadal niestety niekiedy zabija (globalnie mówi się o niemal 300 tysiącach zgonów pediatrycznych rocznie). Zaliczamy go do grupy dziesięciu chorób zakaźnych najczęściej powodujących zgony niemowląt (do 12 miesiąca życia). I nie, nie tylko w tych rejonach świata, o których zazwyczaj nie myślimy, choć rzeczywiście większość doniesień przypada na kraje rozwijające się. Tyle że krztusiec zabijał też podczas słynnej epidemii w Kalifornii w roku 2014 i w Waszyngtonie w 2012, zabijał w Wielkiej Brytanii, w Finlandii i w Nowej Zelandii. Zabijał głównie dzieci, ale przecież nie tylko.

Przypadek, który mnie akurat przypomniał o krztuścu, dotyczył nie niemowlęcia nawet, a szesnastodniowego noworodka. Chłopiec trafił do szpitala w São Paulo z trwającymi od trzech dni objawami niewydolności oddechowej i bezgorączkowego kaszlu (częsty obraz kliniczny kokluszu – w tej chorobie to gorączka jest nie do końca typowym zjawiskiem).

Dziecko wcześniej zdrowe, urodzone o czasie siłami natury, karmione piersią. Niestety, mimo antybiotyków, mimo sztucznej wentylacji, mimo walki z niewydolnością krążeniowo-oddechową  chorego nie udało się uratować. Nierówna walka trwała tydzień. Siódmego dnia hospitalizacji chłopiec umarł. Charakterystyczny obraz kliniczny z napadowym kaszlem dodatkowo wsparły badania mikrobiologiczne, które potwierdziły, że, owszem, dziecko zabiły pałeczki Bordetella pertussis. Dodatkowy wgląd w ich destruktywną moc dało badanie pośmiertne. Towarzyszące krztuścowi nadciśnienie płucne prawdopodobnie przyczyniło się do tego, że w sercu dziecka nie zdążył się prawidłowo domknąć otwór owalny. W noworodkowych płucach masywne zmiany zapalne i martwicze całkowicie zatarły spodziewany obraz. Przestrzenie pęcherzykowe wypełnione płynem obrzękowym sąsiadowały z tymi wypełnionymi krwią i intensywnym naciekiem zapalnym. Martwicze zmiany w oskrzelikach wypełnionych resztkami nekrotycznego nabłonka, komórkami zapalnymi i masami włóknikowymi oraz masy bakterii na powierzchni resztek nabłonka oddechowego i w świetle pęcherzyków dopełniały krajobrazu zniszczenia. Jedna wielka katastrofa.

Na szczepienie przeciwko krztuścowi chłopiec nie zdążył się załapać, zdążył za to skontaktować się z samymi pałeczkami krztuśca. Wspominałam już, że to choroba piekielnie zaraźliwa? Po kontakcie z chorym zakażeniu ulegnie nawet 90% nieuodpornionych osób, a chorzy krążą pośród nas. Do wspomnianych 2-5 tysięcy przypadków rocznie trzeba doliczyć bliżej nieokreślonej wielkości zastępy przypadków niewykrytych, nierozpoznanych, nieleczonych. W końcu nie wszystkie przypadki będą przebiegać tak dramatycznie, zwłaszcza u osób w sile wieku. Długotrwały kaszel bez towarzyszącej gorączki? Tak, to może być krztusiec. Nie każdy się załapie na klasyczny “zanoszący się”, “piejący” (bo tak bywa opisywany) kaszel, taki z krztuszeniem się, wymiotami, połamanymi żebrami czy nietrzymaniem moczu (by nie mówić już o rzadszych tak niebezpiecznych jak zapalenie mózgu skutkach infekcji), ale podzielić się chorobą z niemowlęciem może także taki bezobjawowy czy prawie bezobjawowy wujek czy ciotka. Czy ojciec lub matka. Świadomość takiego niebezpieczeństwa właśnie przyczyniła się do rozwinięcia tak zwanych strategii kokonowych mających na celu zminimalizowanie prawdopodobieństwo natknięcia się dziecka na złowrogie pałeczki. Osoby mające mieć kontakt z małym dzieckiem powinny pomyśleć o szczepieniach przypominających, także ciężarne. Tak, dobrze słyszycie. To wiedza średnio w Polsce rozpowszechniona, jednak część szczepień ochronnych jest w ciąży, i owszem, zalecana i szczepienie przeciwko krztuścowi właśnie się na tej liście znajduje. Spokojnie, bez paniki. Wszystko wskazuje na to, że szczepienia te są zarówno bezpieczne, jak i skuteczne. Powtórzę za Medycyną Praktyczną:

Planując szczepienie dTpa u kobiety ciężarnej, warto pomyśleć o innych osobach, które będą miały bliski, bezpośredni kontakt z nowo narodzonym dzieckiem i w razie zachorowania na krztusiec będą stanowić potencjalne źródło zakażenia (ojciec, starsze rodzeństwo, dziadkowie). Szczepienie dTpa zaleca się także tym osobom, aby stworzyć wokół dziecka „kokon” ochronny.

Może budzić niejakie wątpliwości fakt, że w ogóle doszczepianie się jest potrzebne. Cóż jednak zrobić. W naszym arsenale szczepionkowym znajdują się szczepionki o długotrwałej skuteczności (by wymienić chociażby szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A czy przeciwko ospie wietrznej), nie wszystkie jednak mają tę zaletę. Obecnie preferowana bezkomórkowa szczepionka przeciwko krztuścowi nie jest skuteczna przez tak długi czas – to cena jej mniejszej reaktywności. Zapewnia, jasne, ochronę, ale ta słabnie z czasem, stąd też konieczność doszczepiania. Jednocześnie bakterie, krążąc w populacji, ewoluują, potencjalnie obniżając skuteczność szczepień.

Choroby zakaźne wiele zawdzięczają aktywist(k)om antyszczpionkowym i flirtującym z nimi politykom; rys. Uniwersytet im. wujka Guggla, http://uniguggle.blogspot.com/

No i wreszcie – last but not least – niemądra moda na unikanie szczepień ochronnych również sprzyja ryzyku pojawiania się zakażeń i rozwojowi epidemii (niezależnie od twierdzeń oburzonych takimi sugestiami antyszczepionkowców). Jasne, pracujemy nad skuteczniejszymi szczepionkami, do tego czasu jednak musi nam wystarczyć to, co mamy. W tej sytuacji tym groźniejsze wydają się być ruchy kwestionujące konieczność szczepień ochronnych i po części im właśnie dedykowany był dzisiejszy tekst – w końcu gdyby nieco złośliwie upersonifikować zagrażające nam mikroby, komuż miałyby być bardziej wdzięczne niż różnorakim aktywist(k)om, celebryt(k)om czy polity(cz)kom z tymi ruchami powiązanym lub sympatyzującym.

Tego typu “szczepionkowymi walentynkami” będą się dziś dzielić także i inne blogi naukowe, więc jeśli macie ochotę poczytać trochę o chorobach zakaźnych, warto odwiedzić Crazy Nauka, Neuropę, To tylko teoria, Uniwersytet im. wujka Guggla, nieZdrowy Biznes, Doktor Mamę, Kłamstwa Jerzego Z., Węglowego Szowinistę, Fakty i Mity Genetyki, Uniwersytety dla nauki bądź ich strony fejsbukowe, bo znajdziecie tam jeśli nawet nie całe dłuższe teksty o chorobach zakaźnych czy szczepieniach, to przynajmniej obrazki tematyczne podobne powyższemu z krztuścem. Zawsze też w temacie szczepień ochronnych warto zajrzeć na blogi Sporothrix i Blog de Bart.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku– warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Histopathology of vaccine-preventable diseases. IH Solomon, DA Milner Jr; Histopathology 2017;70(1):109-122

Pertussis: the resurgence of a public health threat. JAGD Torre, GN Benevides, AMAGP de Melo, CR Ferreira; Autopsy & Case Reports 2015;5(2):9-16

Pertussis in young infants: a severe vaccine-preventable disease. MAP Sáfadi; Autopsy & Case Reports 2015;5(2):1-4

Immunity to the respiratory pathogen Bordetella pertussis. R Higgs, SC Higgins, PJ Ross, KHG Mills; Mucosal Immunology 2012;5(5):485-500

Pathogenesis and histopathology of pertussis: implications for immunization. JD Cherry, CD Paddock; Expert Review of Vaccines 2014;13(9):1115-1123

Pathology and Pathogenesis of Fatal Bordetella pertussis Infection in Infants. CD Paddock, GN Sanden, JD Cherry, AA Gal, C Langston, KM Tatti, K-H Wu, CS Goldsmith, PW Greer, JL Montague, MT Eliason, RC Holman, J Guarner, W-J Shieh, SR Zaki; Clinical Infectious Diseases 2008;47(3):328-338

Porcelain lung: calcification in severe Bordetella pertussis infection. A Ganeshalingham, BJ Anderson, J Zuccollo, D Davies-Payne, J Beca; Archives of Disease in Childhood 2016;101(5):421

Pertussis: Challenges Today and for the Future. JD Cherry; PLoS Pathogens. 2013;9(7):e1003418

Whooping Cough in an Adult. RK Rutledge, EC Keen; New England Journal of Medicine 2012;366:e39

Haemorrhage, hyponatraemia and more than just a hack. M Shah, H Kandil; BMJ Case Reports 2014;2014:bcr2014203562

Epidemic Pertussis in 2012 — The Resurgence of a Vaccine-Preventable Disease. JD Cherry; New England Journal of Medicine 2012;367:785-787

Bordetella pertussis: new concepts in pathogenesis and treatment. NH Carbonetti; Current Opinion in Infectious Diseases 2016;29(3):287-294

Rediscovering Pertussis. M Zlamy; Frontiers in Pediatrics 2016;4:52

 Safety of Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination During Pregnancy: A Systematic Review. M McMillan, M Clarke, A Parrella, DB Fell, G Amirthalingam, HS Marshall; Obstetrics and Gynecology 2017 Feb 6. doi: 10.1097/AOG.0000000000001888 [Epub ahead of print]