W ostatnich latach mieliśmy wiele przypadków chorób, którym zapobiegają szczepienia, ostatnio wśród imigrantów somalijskich w Minnesocie, których podejrzliwość wobec szczepień podsycana jest przez ojca chrzestnego antyszczepionkowców, Andrew Wakefielda i jego białych, zamożnych, antyszczepionkowych wyznawców. Natomiast jeszcze nie omawiałem kosztów dla systemu opieki zdrowotnej, jakie pociągają za sobą te pojawiające się ogniska, co doprowadza mnie do niedawnego badania wpływu na publiczną opiekę zdrowotną coraz pojawienia się przypadków odry na Brooklynie w 2013 r., opublikowanego ostatnio w JAMA Pediatrics. Badanie pokazuje, że nawet stosunkowo „mały” wybuch wywołany przez jedną osobę może pochłonąć znaczne zasoby.
Zachorowania zaczęły się w marcu 2013, kiedy zarażone dziecko wróciło do Nowego Jorku z podróży do Londynu. W tym miejscu muszę przypomnieć, że Londyn i Wielka Brytania od dawna cierpią z powodu niewystarczającego poziomu szczepień przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR). Panikę na temat rzekomej szkodliwości szczepień wywołały badania przeprowadzone przez Andrew Wakefielda, których wyniki opublikowano w „Lancet” w 1998, a które, jak dowiódł później Brian Deer, były sfałszowane. W rezultacie dr Wakefield stracił prawo praktykowania medycyny w Wielkiej Brytanii, po czym przeniósł się do USA, osiadł w Austin w Teksasie, gdzie prowadził znachorską klinikę dla dzieci z autyzmem, do chwili, gdy stał się zbyt toksyczny nawet dla antyszczepionkowców prowadzących tę klinikę. Od tego czasu kompromitował się coraz bardziej, upadając tak nisko, że przemawiał na rejsie wycieczkowym dla stukniętych wyznawców teorii spiskowych. Ostatnio jednak nakręcił ”film dokumentalny”, który, niestety odniósł sukces (sukces w promowaniu poglądów antyszczepionkowych, nie w robieniu góry pieniędzy) VAXXED. Ponosi on większą odpowiedzialność za cierpienia spowodowane odrą niż jakikolwiek inny pojedynczy człowiek na świecie.
Wróćmy jednak do ognisk odry w Brooklynie i badania Jennifer Rosen i in. z Department of Health and Mental Hygiene i National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention w Nowym Jorku. Przeprowadzili oni epidemiologiczne oszacowanie i analizę kosztów tego wybuchu odry.
Jak to się zaczęło? Wspomniałem, że niezaszczepione dziecko wróciło z Londynu 13 marca 2013 r. Wybuch zaczął się w dwóch dzielnicach Brooklynu, Williamsburg i Borough Park, a w obydwu są duże społeczności ortodoksyjnych Żydów. W istocie, wszystkie przypadki zachorowań dotyczyły członków ortodoksyjnej żydowskiej społeczności Brooklynu:
Od 13 marca 2013 r. do 9 czerwca 2013 r. w sumie odkryto 58 przypadków odry w 2 dzielnicach Brooklynu w Nowym Jorku, z 6-generacyjną transmisją. Pierwszy udokumentowany pacjent zgłosił się do pracownika opieki zdrowotnej z objawami odry po powrocie z wycieczki do Londynu. O przypadku komercyjne laboratorium poinformowało DOHMH w Nowym Jorku dopiero po tym, jak wyniki testu IgM odry okazały się pozytywne, 8 dni po tym, jak lekarz pierwotnie podejrzewał tę diagnozę. W dwóch dodatkowych przypadkach pacjenci mieszkali poza Nowym Jorkiem i zostali wyłączeni z analizy. Ortodoksyjni Żydzi stanowili 100% pacjentów.
No i niespodzianka! Wszyscy poza jednym pacjentem nie byli szczepieni:
Średni wiek pacjentów wynosił 3 lata (od 0 do 32 lat). Żaden z pacjentów nie miał dokumentacji na otrzymanie szczepionki przeciwko odrze przed narażeniem na kontakt z wirusem odry. Z 58 pacjentów, 45 (78%) miało co najmniej 12 miesięcy i nie byli zaszczepieni z powodu odmowy lub umyślnego opóźniania przez rodziców. Dwunastu pacjentów (21%) było poniżej 12 miesiąca życia i dlatego byli zbyt mali, by otrzymać rutynowe szczepienie przeciwko odrze. Jeden pacjent był dorosły i poinformował, że jako dziecko otrzymał szczepionkę przeciwko odrze; chociaż nie było żadnej dostępnej dokumentacji, wysoki wynik awidności testu był zgodny z wcześniejszym szczepieniem.
To jest tak jednoznaczne, jak to możliwe; nie ma tu miejsca na przywoływanie przez antyszczepionkowców ich fałszywego twierdzenia, że ”więcej choruje dzieci zaszczepionych niż niezaszczepionych”. Zawsze jest tak, że niezaszczepione dzieci ponoszą znacznie większe ryzyko zachorowania na odrę niż niezaszczepione.
Jak można było oczekiwać, były komplikacje z jednym przypadkiem zapalenia płuc i jednym poronieniem. Powiedziałbym, że Brooklyn miał szczęście, bo zazwyczaj przy odrze zapalenie płuc pojawia się częściej niż raz na 58 przypadków. Na ogół jest to bliższe jednemu przypadkowi na dwadzieścia.
A tutaj jest informacja, jaka jest rzeczywista praca i koszty przy wybuchach choroby tego rodzaju:
W sumie zidentyfikowano 3351 narażonych kontaktów z wyłączeniem 58 pacjentów, którzy zachorowali na odrę. Wśród tych kontaktów 2214 (66%) miało dowód odporności na odrę w oparciu o zaświadczeniu o 2 udokumentowanych dawkach szczepionki przeciwko odrze, mając pozytywne miano IgG lub urodzeni przed 1957; 376 kontaktów (11%) otrzymało jedną dawkę szczepionki przeciwko odrze; 335 kontaktów (10%) było podatnych; a status immunologiczny 426 kontaktów (13%) był nieznany. Szczepionkę MMR podano w ciągu 3 dni od pierwszego zetknięcia 114 osobom powyżej szóstego miesiąca życia, a immunoglobulinę podano w ciągu 6 dni od pierwszego zetknięcia 77 niemowlętom poniżej 6 miesiąca życia lub niemowlętom między 6 a 11 miesiącem życia, które nie otrzymały MMR. Immunoglobuliny nie podano osobom o obniżonej odporności i osobom w ciąży.
Znalezienie tych wszystkich kontaktów, sprawdzenie, kto jest zagrożony, podanie MMR i immunoglobuliny wymagało mnóstwa pracy i oczywiście było kosztowne:
Cały bezpośredni koszt wyniósł 394 448 dolarów (62 102 za wkład i 332 346 zapłata za czas pracy personelu) (Tabela 3). Koszt krańcowy wyniósł 73 135 dolarów, czyli 19% całego kosztu bezpośredniego. Płace i świadczenia razem doszły do 321 313 dolarów (97% kosztu personelu). Płaca za nadgodziny wyniosła 11 033 dolarów (3% kosztu personelu). Główna część (99%) kosztów wkładu przypisana jest ogłoszeniom (29 425 dolarów), szczepionce MMR (17 590 dolarów), zapasom laboratoryjnym i testowaniu (9 316 dolarów) oraz usługom kurierskim (4 886 dolarów).
Uczciwie mówiąc, jestem zaskoczony, że nie kosztowało to więcej. Podobna analiza kosztów dokonana po wybuchu odry w społeczności somalijskiej w Minnesocie w zeszłym roku oceniła koszty na 1,3 miliona dolarów, by powstrzymać epidemię, z 900 000 dolarów z Minnesota Department of Health a resztą z Hennepin County, która wyprawiła 89 członków personelu do prowadzenia wywiadów z dotkniętymi rodzinami kosztem około 400 000 dolarów. U szczytu epidemii pracownicy opieki zdrowotnej prosili o 5 milionów dolarów specjalnego funduszu, by poradzić sobie z tą epidemią, jak również z innymi zakaźnymi chorobami, takimi jak Zika i syfilis. Oczywiście, wybuch odry w Minnesocie był większy z większą liczbą zachorowań (79) i z 22 hospitalizowanymi (na Brooklynie tylko troje było hospitalizowanych, a w 31% przypadków nie było potrzeby żadnej interwencji medycznej), ale nie był tak bardzo dużo większy. Tylko zgaduję, ale prawdopodobną przyczyną trzykrotnej różnicy kosztów między Minnesotą a Nowym Jorkiem, może być znacznie mniejsza przestrzeń geograficzna w Brooklynie, gdzie były przypadki, które trzeba było zbadać, w porównaniu do Hennepin County i dodatkowych kosztów badania w populacji imigrantów.
Autorzy piszą, że walka z epidemiami jest kosztowna. Wybuch odry w Brooklynie był jednym z największych w ostatnich dziesięcioleciach i wymagał wiele nakładów. Mieścił się jednak w oszacowaniach kosztów w literaturze: 2 685 do 22 375 dla małych epidemii, od 47 732 do 208 829 dolarów dla średnich i od 28 0829 do 1 640 789 dla dużych.
Minnesota przeprowadziła także olbrzymi program immunizacji, podczas gdy w społecznościach otaczających Brooklyn poziom szczepień MMR był bardzo wysoki, z pięcioma gminami Nowego Jorku o ogólnym poziomie szczepienia MMR 97%. Jeśli chcesz zobaczyć jak skuteczna może być odporność stada, spójrz tylko na ten wybuch. Szalał w kilku rodzinach społeczności ortodoksyjnych Żydów w Brooklynie z niskim poziomem szczepień MMR, ale poza tymi społecznościami:
Raport pokazuje także skuteczność mocnego programu szczepień, powiedział Jason Schwartz, profesor z Yale School of Public Health.
Nowy Jork ma poziom szczepień przeciwko odrze/śwince/różyczce (MMR) niemal 97%, wyjaśnił Schwartz. To trzymało epidemię ograniczoną do grupy ludzi, którzy prawdopodobnie odrzucili szczepienia z przyczyn religijnych.
“Nawet w największym mieście na świecie, w gęsto zaludnionych dzielnicach Brooklynu, ci, którzy byli szczepieni, pozostali nienaruszeni wokół tych ognisk” – powiedział Schwartz.
Szybka reakcja służb opieki zdrowotnej także ograniczyła rozprzestrzenianie się:
Ale 335 zetknięć dotyczyło osób całkowicie niechronionych przed odrą, stwierdzili pracownicy.
114 niezaszczepionych dzieci i dorosłych, którzy zetknęli się z odrą, otrzymali szczepionkę MMR, żeby zwalczyć infekcję, informują w raporcie. Było tam 77 niemowląt zbyt małych, by można je było immunizować, które otrzymały dawkę przeciwciał przeciwko odrze, dodał Zucker.
Te szczepienia po zetknięciu powstrzymały liczbę przypadków przed wzrostem, powiedział, Zucker.
To badanie reakcji publicznej opieki zdrowotnej na wybuch odry ilustruje trzy główne punkty. Po pierwsze, pokazuje jak łatwo odra rozprzestrzenia się w niezaszczepionej populacji. Jak wspomniałem, te konkretne rodziny ortodoksyjnych Żydów przypuszczalnie odrzuciły szczepienia z przyczyn religijnych, mimo że żydowscy rabini i przywódcy podkreślają, że nie ma niczego w wierze żydowskiej, co wymagałoby rezygnacji ze szczepień i namawiają innych Żydów do szczepienia dzieci. Po drugie, podkreśla, jak ważne są wysokie poziomy szczepień. Gdyby w środowisku Nowego Jorku nie było tak wysokich poziomów szczepień, dużo powyżej poziomu potrzebnego do odporności stada, jest bardzo prawdopodobne, że zachorowałoby znacznie więcej dzieci. Gdyby to była Rumunia lub kraje w Europie o niskim poziomie szczepień, rezultat mógłby być katastrofalny. Już to widzieliśmy w olbrzymich epidemiach odry w krajach o niskim poziomie szczepień MMR. Wreszcie, to badanie pokazuje kolejny przykład, dlaczego solidna infrastruktura publicznej opieki zdrowotnej jest tak ważna dla szybkiej i skutecznej reakcji na wybuch epidemii takiej jak w Brooklynie, w Minnesocie i w Disneyland. Niestety, dopóki nie znajdziemy skuteczniejszych metod przeciwko dezinformacji antyszczepionkowej i odmowie szczepień, dopóty pracownicy naszej służby zdrowia, nasi lekarze, pielęgniarki i inni profesjonaliści będą mieli za dużo pracy do wykonania.
Brooklyn measles outbreak of 2013: A study of the cost of antivaccine pseudoscience
Respectful Insolence, 2 sierpnia 2018
Tłumaczenie: Małgorzata Koraszewska
