Opuść warkocz, Roszpunko

Harry Potter wydaje się wam nazbyt niepoważnym źródłem? Sapkowski wymieniający bezoary pośród wyposażenia pracowni alchemicznych pewnie też? Nie ma sprawy. Może zatem Benedykt Chmielowski, autor Nowych Aten, pierwszej polskiej encyklopedii powszechnej? “BEZOAR jest słowo Hebrajskie, sonat jedno co i te słowa: veneni Dominus, że kamień ten przeciwko wszelkim pollet truciznom. (…) ten kamień rodzi się w żołądku Kóz Perskich, Indyjskich i Moluckich i w Peru. Cnota jego ta najchwalebniejsza, że wszelką wyprowadza truciznę i na nie pomaga“. A może Marcin Siennicki, krakowski medyk żyjący w XVI wieku?

Ten to kamień, wszyscy powiadają, iż ma pierwsze miejsce między inszemi wszystkiemi lekarstwy, które są naprzeciw iadom i truciźnie (…) Gasi każdy jad y wybawia człowieka. (…) Kamień Bezoar pomaga naprzeciw truciznom a Kidyby kto wypił go tak wiele iako waży dwanaście ziaren iego kamiennych albo kiedy nim pomaże ranę (…) tedy wybawia przyrodzenie od śmierci, a wypedza jad przez pot (…). A gdy bywa w pierścień wprawiony tedy kiedy jad był, ten w usta włożyć a ssać niego, tedy pomaga. (Siennicki, 1568, 327)

Co by tu jeszcze… Oddajmy głos Stefanowi Falimirzowi, medykowi, dworzaninowi wojewody podolskiego Jana Tęczyńskiego, autorowi pierwszego polskiego zielnika (wydanego w 1534 w Krakowie “Hortus sanitatis, O ziołach i o mocy ich“):

Ma mocz ten kamień dziwną na przeciw jadom. Bowiem gdy kto jest struty, a ten kamień połknie, który połkniony trafi jelita jako, że owego, które się w jelita wpogóło wygasza a potem przez spodek wynidzie a za się schowan będzie, a gdy co jadowitszego ukąsi tedy pomaga. Ograszki [tzn. dreszcze] leczy, zły żołądek i nerki naprawia. Jeżeli kto będzie oną rzecz pić, w której ten kamień bywa omyty.

Lepiej? Dołóżmy do tego fakt, że był bezoar chętnie stosowany przez króla Stefana Batorego, że znajdował się pośród podarków, które z okazji chrztu otrzymała królewna Anna Maria Wazówna w Warszawie w roku 1651, w osiemnastym zaś wieku biskup Wrocławia, Filip Ludwig von Sinzendorf, zapłacił za bezoar fortunę w srebrze, a powinniście się poczuć nieco bardziej zakotwiczeni w rzeczywistości. Historycznej przynajmniej.

Zanim od historii przejdziemy do bardziej przyziemnej medycyny współczesnej, należy wam się jeszcze słówko wyjaśnienia – skąd w ogóle się ów nieszczęsny bezoar wziął? Sam termin otóż jest pochodzenia arabskiego i z arabskich tekstów medycznych właśnie przywędrował w średniowieczu do Europy, choć wzmianki o podobnym cudownym kamieniu można wyśledzić już u Pliniusza Starszego (a nieopatrzonych słowem pisanym śladów wagi przywiązywanej przez starożytnych do bezoarów możemy doszukać się i wcześniej). Słowo bezoar wywodzi się z arabskiego bāzahr, co z kolei powstało z perskiego pād-zahr oznaczającego “chroniący przed trucizną”, “odganiający truciznę”, czyli – odtrutkę po prostu. I choć termin można spotkać też w tekstach wcześniejszych, jego popularyzację można najpewniej przypisać pracom Awenzoara z Sewilli, podchwyconym później też między innymi przez Majmonidesa. Wsparty zatem pismami wielkich medyków bezoar na lata zamieszkał w powszechnej świadomości jako antidotum na wszelkie trucizny stosowane tak zapobiegawczo, jak i terapeutycznie, cenione na tyle, by stać się prezentem godnym możnowładców, przechowywanym w zdobnych szkatułach, oprawianym w złote i srebrne wisiory. Skąd zaś taki niezwykły kamień wziąć (jeśli pominąć kasujących fortunę pośredników)?

Ha, tu zbliżamy się do współczesności właśnie. Otóż pośród rozmaitych opisów tłumaczących pochodzenie bezoarów, obok Pliniuszowych łez jelenich tudzież kamieni żółciowych czy nerkowych zwierząt rozmaitych, znajdujemy też to, co nazywamy bezoarami po dziś dzień. Bezoary bowiem nie są wcale czymś niespotykanym i w dzisiejszych szpitalach, jakkolwiek nie, zwykle nie na oddziałach zajmujących się zatruciami.

Otóż bezoar to po prostu skupisko niestrawionej (często niestrawialnej zresztą) treści pokarmowej tworzące zbity, spoisty złóg zwany czasem kamieniem rzekomym zalegający w przewodzie pokarmowym (często w żołądku). Takie właśnie kamienie “leczyły” swego czasu możnych. Preferowano ponoć bezoary kozie (smacznego), nie tylko jednak – zależnie od obszaru geograficznego i aktualnych mód bywały to też obok zupełnie przyziemnych bezoarów bydlęcych, także “kamyki” pochodzące od lam i antylop, a nawet kamienie jeżozwierzowe – tym ostatnim zresztą akurat nie tylko poświęcono kilka osobnych monografii dokumentujących ich zaszłości historyczne – m.in. “Porcupine Stones” Christophera J. Duffina czy “The Trade, Forgery and Medicinal Use of Porcupine Bezoars in the Early Modern Period (c.1500–1750)” Petera Borschberga, ale też nadal – obok bezoarów kilku innych gatunków – stanowią one i dzisiaj część tzw. tradycyjnej medycyny chińskiej, nadal też są obiektem nie tylko handlu, ale i fałszerstw, to ostatnie zresztą z korzyścią dla cierpiących na całym procederze jeżozwierzy najprawdopodobniej.

Obecnie – jeśli pominąć egzotyczne praktyki spod szyldu medycyny alternatywnej – bezoarów w terapiach medycznych nie stosujemy. Współcześnie medycy – tak ludzcy, jak i zwierzęcy (bezoary przytrafiają się zarówno jeżozwierzom, jak i kotom, fretkom czy nawet żółwiom) – zajmują się raczej leczeniem problemów z nimi związanych, bo też i bezoary bywają poważnym problemem. Niby nie są bardzo częste, jednak nadal, jak zauważa profesor Marlicz z Kliniki Gastroenterologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, w dużych szpitalach rocznie obserwuje się od kilku do kilkunastu takich chorych.

Składniki bywają doprawdy banalne. Pestki, nasiona, włókna roślinne i tym podobne “botaniczne” struktury tworzące tak zwane fitobezoary gromadzą się często wskutek zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego (towarzyszących chociażby cukrzycy), nie tylko jednak. Mogą wikłać już istniejące schorzenia i pojawiać się u pacjentów poddawanych wcześniej zabiegom operacyjnym. Bywają konsekwencją ekscentrycznych rzekomo leczniczych diet czy źle pojętej suplementacji, ale potrafią też towarzyszyć zupełnie na oko niegroźnym nawykom żywieniowym bez żadnego dodatkowego tła chorobowego. Mogą przyczyniać się do powstawania niedrożności przewodu pokarmowego (niektóre źródła oskarżają je o spowodowanie nawet do 4% przypadków niedrożności), perforacji (przedziurawień), owrzodzeń. Jesz dużo suszonych moreli? Nasion słonecznika? Pestek dyni? Sezamu? A może produktów pełnoziarnistych (serio, to nie są odosobnione przypadki)? Nie ty pierwszy, nie ty pierwsza, u niektórych jednak konsekwencje niewinnych przekąsek bywały nieprzyjemne. Nie jesz takich rzeczy? Nie szkodzi, fitobezoary powstają też bez udziału podobnych atrakcji, wystarczą pomidory, brokuły, rabarbar czy poczciwe ziemniaki bądź ryż. Że nie wspomnę o nieprzeżutych grzybach (tak, całkiem szerokie menu można by uzbierać) Nieczęsto na szczęście. Nie wpadajcie w panikę. Przypadki podobne temu z poniższej fotografii, kiedy to jelito przytkały zbite w spoistą masę resztki zupy soczewicowej są rzadkie, inaczej zresztą nie trafiałyby do prasy medycznej.

Zresztą trzeba przyznać, ze niekiedy pacjenci sami intensywnie zapracowują na podobne dolegliwości swoimi ekscentrycznymi nawykami kulinarnymi.

Tak było na przykład z historią pewnej zapewne na długo zapamiętanej przez wszystkich pacjentki, której zalegający w żołądku bezoar ważący nieomalże 2,5 kg zaskoczył zespół operacyjny nie tylko swoim niebagatelnym rozmiarem, ale i składem. Otóż poza z lekka cuchnącymi sklejającymi całość resztkami pokarmowymi wypełniające narząd masy składały się z sierści i owłosionej skóry. Brzmi trochę niepokojąco, prawda? Zwłaszcza ta owłosiona skóra. Zwłaszcza, gdy uzupełnimy historię medyczną pacjentki i wspomnimy, że podobny problem ściągnął ją do szpitala kilka lat wcześniej. Tymczasem rzecz okazała się efektem zupełnie niewinnych, choć może nie do końca przemyślanych praktyk kulinarnych. Otóż kobieta przepadała za potrawką z nóżek wołowych. Przygotowywała ją często, a że uważała, że danie jest smaczniejsze, gdy gotowane wraz ze skórą i owłosieniem… Cóż, sami rozumiecie. Po kamieniu pozostało chorej owrzodzenie ściany żołądka (taka odleżyna de facto) i osiągnięte po konsultacji z ekipą medyczną postanowienie zmiany diety.

W tym konkretnym przypadku leczeniu towarzyszyła także konsultacja psychiatryczna związana z budulcem tworzącym bezoar. Nie, nie chodzi o nietypowe zwyczaje kulinarne pacjentki – te ujawniły się dopiero podczas konsultacji. Kluczowym elementem były włosy. Bezoary złożone z włosów (zwane trichobezoarami) w przeciwieństwie do tych roślinnych zazwyczaj wiążą się nie z zaburzeniami ruchomości przewodu pokarmowego, a z zaburzeniami natury psychiatrycznej. Otóż u ich początków nader często leży spożywanie włosów. Tak, dobrze zrozumieliście. Chorzy jedzą włosy.

Trichobezoary (opisywane zresztą w literaturze jako najczęstsze bezoary w ogóle) niemal zawsze formują się w żołądku, z czasem wypełniając go całkowicie, niekiedy pączkując dodatkowo splątanym “warkoczem” opuszczającym się dalej, do dwunastnicy. Kojarzycie spisaną przez braci Grimm opowieść o Rapunzel (Roszpunce), uwięzionej przez czarownicę w wieży pięknej (jak to w baśniach) dziewczynie i jej długich włosach, po których można się było do rzeczonej wieży wspiąć? Albo może chociaż znacie inspirowanych nią “Zaplątanych” Disneya? Jeśli tak, na pewno rozumiecie skojarzenie, na bazie którego zaczęto podobne przypadki określać mianem zespołu Roszpunki (Rapunzel). Zespół Roszpunki to dolegliwość towarzysząca szczególnie chętnie trichofagii i/lub trichotillomanii, niezwykłym zaburzeniom charakteryzującym się kompulsywnym odpowiednio zjadaniem i wyrywaniem sobie włosów, pojawia się także wtórnie do rozmaitych innych schorzeń psychiatrycznych – od schizofrenii po zespół stresu pourazowego – i zaburzeń rozwojowych (stąd też właśnie konsultacja psychiatryczna u pechowej kulinarnie pacjentki wspomnianej wcześniej). Znów nie zawsze, oczywiście. Szacuje się, że zaledwie u 1% pacjentów obciążonych trichofagią powstaną trichobezoary, trzeba zresztą lat, by nagromadzone włosy zebrały się w masę potencjalnie dającą objawy kliniczne – czasem ostre, związane z niedrożnością, jak bóle brzucha, nudności, wymioty, zwłaszcza poposiłkowe, niekiedy zaś przewlekłe, mniej rzucające się w oczy – utratę masy ciała (aż do poziomu wzbudzającego podejrzenia o anoreksję), anemię. Zalegająca w żołądku i jelitach masa może dać początek owrzodzeniom, może też, przytykając ujście dróg żółciowych przyczynić się do rozwoju żółtaczki czy zapalenia trzustki bądź dać początek wgłobieniom. Najczęściej problemy dotyczą dorastających dziewcząt (jakkolwiek przynajmniej po części przypisuje się to zwyczajowo dłuższym u przedstawicielek ich płci włosom), nie omijają jednak dzieci (płci dowolnej) ani osób w wieku bardziej zaawansowanym. I ty możesz zostać Roszpunką, można nieco zgryźliwie podsumować. Niezależnie od płci i wieku.

I nie, jak już się prawdopodobnie domyślacie, ani włosy, ani resztki pokarmowe bynajmniej nie wyczerpują bogactwa bezoarowej treści.

Bo skoro mogą zatkać przewód pokarmowy resztki posiłku, to czemuż by nie na przykład tabletki? I słusznie – farmakobezoary też bywają niezwykle efektownym zjawiskiem. Skoro włosy, czemu by nie wełna czy bawełna? A może odrębną klasę bezoarów warto by wydzielić dla kamieni powstałych przy udziale konkretnych typów pokarmów? Dlaczego nie. Tak się właśnie czyni przy pewnych typach owoców dających początek bezoarom szczególnie często w pewnych rejonach świata. Mówimy również o laktobezoarach, spotykanych głównie u niemowląt, a utworzonych specyficznie z resztek mlecznych. Bezoary z gumy do żucia też się zresztą zdarzają. Skoro jadalne resztki roślinne, to przecież mogą się zdarzyć i takie niejadalne – ot, gałązki, korzonki i tym podobne także mogą przecież zbudować w żołądku przeszkodę. A skoro niekoniecznie jadalne, skoro niejednokrotnie mówimy o osobach z zaburzeniami natury psychiatrycznej, to w ogóle możemy puścić wodze fantazji. Bezoar z drobiazgów metalowych? Proszę bardzo. A może plastik? Ależ oczywiście. Kamyki? Naturalnie. Nie zdziwcie się też, gdy natraficie na bezoar powstały wskutek (nieudanej) próby samobójczej, jak u pewnego pacjenta, który w celach samobójczych spożył zestaw chemikaliów, które jednakowoż miast wywołać planowany skutek przereagowały, tworząc w przełyku, żołądku i jelicie cienkim nieszczęśnika coś na kształt odlewu z pianki poliuretanowej.

A jeśli ten ostatni przykład wydał się wam niezwykły, wyobraźcie sobie zaskoczenie ekipy chirurgicznej usuwającej fitobezoar z jelita cienkiego pewnej staruszki (lat 82). Gdy po nacięciu pętli jelita krętego medycy wyjęli ze środka blokujący przewód pokarmowy mierzący 5,5cm roślinny “guz”, z jego wnętrza wyskoczył nieoczekiwanie intruz, którego nikt się nie spodziewał.

Pośród resztek pokarmowych, jak się okazało, ciemną i wilgotną norkę znalazł niewielki równonóg, kuzyn naszej stonogi, zwierzątko często i chętnie zresztą zasiedlające wilgotne ciepłe stanowiska pełne rozkładających się szczątków roślinnych, choć zazwyczaj, cóż, raczej nie takie jednak. Niezależnie od drogi, jaką zwierzak trafił w tę cokolwiek ekscentryczną lokalizację, bardziej oczekiwanym przez lekarzy gościem byłaby zapewne choćby i hiszpańska inkwizycja.

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Bezoary w historii – nie tylko odtrutka idealna. A Ryś, B Siek, J Sein Anand; Przegląd Lekarski 2012;69(8):638-41

Wiara w magiczną moc klejnotów w Polsce w czasach renesansu i baroku. E Letkiewicz; Annales Universitatis Mariae Curie – Skłodowska Lublin Polonia 2003;1:69-82

Wisior opasany taśmami brązowymi z cmentarzyska kultury wielbarskiej i zagadnienie występowania bezoarów. K Czyżewska, B Dziurdzik, T Grabarczyk, A Jankun, K Wasylikowa; Acta Universitatis Lodziensis Folia Archaeologica 1996;20:19-32

Bezoar stones, magic, science and art. MDS Barroso; Geological Society, London, Special Publications 2013;375, doi:10.1144/SP375.11

The bezoar stone: a princely antidote, the  Tavora Sequeira Pinto Collection – Oporto. MDS Barroso; Acta med-hist Adriatica 2014;12(1);77-98

Intestinal obstruction due to phytobezoars: An update. E Dikicier, F Altintoprak, OV Ozkan, O Yagmurkaya, MY Uzunoglu; World Journal of Clinical Cases 2015;3(8):721-6

Rapunzel Syndrome: A Comprehensive Review of an Unusual Case of Trichobezoar. V Gonuguntla, D-D Joshi; Clinical Medicine & Research 2009;7(3):99-102

Rapunzel syndrome due to ingested hair extensions: Surgical and psychiatric considerations. DC Flaherty, F Aguilar, B Pradhan, H Grewal; International Journal of Surgery Case Reports 2015;17:155-7

Rapunzel syndrome: A rare presentation with multiple small intestinal intussusceptions. BK Prasanna, K Sasikumar, U Gurunandan, GS Sreenath, V Kate; World Journal of Gastrointestinal Surgery 2013;5(10):282-4

Trichobezoar: a diagnosis which is hard to swallow and harder to digest. PB Sanneerappa, HM Hayes, E Daly, V na Moodley; BMJ Case Reports 2014;2014 pii: bcr2013201569

Very early onset trichotillomania presenting with recurrent trichobezoar: conventional wisdom questioned. V Menon, S Shaik, P Mohan; International Journal of Trichology 2015;7(1):36-7

Cows-feet soup: a rare cause of recurrent trichobezoar. MF Kiernan, S Kamat, F Olagbaiye; BMJ Case Reports 2012;2012 pii:bcr0220125787

An unusual cause of small bowel obstruction in children: lentil soup bezoar. C Plataras, N Sardianos, S Vlatakis, K Nikas; BMJ Case Reports 2014;2014:bcr2013203316

Case report: Colonic bezoar due to Box Myrtle seeds: A very rare occurrence. NS Chauhan, D Sood; The Indian Journal of Radiology & Imaging 2011;21(1):21-23

Bizarre behaviour, bizarre intruder and bizarre bowel obstruction. S Di Saverio, F Catena, F Coccolini, F Gazzotti, F Filicori, L Ansaloni; BMJ Case Reports 2010;2010:bcr1120092486

Chewing Gum Bezoars of the Gastrointestinal Tract. DE Milov, JM Andres, NA Erhart, DJ Bailey; Pediatrics 1998;102(2):e22

Vomiting and Gastrointestinal Obstruction in a Red-Footed Tortoise (Chelonoidis carbonaria). C Romeijer, H Beaufrère, D Laniesse, SM Birch, S MacKenzie, L Melville, N Moens. Journal of Herpetological Medicine and Surgery 2016;26(1-2):32-35

Gastrolithiasis in Prehensile-Tailed Porcupines (Coendou prehensilis): Nine Cases and Pathogenesis of Stone Formation. M Spriggs, KA Thompson, D Barton, J Talley, K Volle, I Stasiak, L Beyea, A Guthrie, A Roda, C Camborata, AF Hofmann, LR Hagey; Journal of Zoo and Wildlife Medicine 2014;45(4):883-891

Endoscopic removal of foreign bodies from the upper gastrointestinal tract: 5-year experience. MH Emara, EM Darwiesh, MM Refaey, SM Galal; Clinical and Experimental Gastroenterology 2014;7:249-253

Laparoscopic Management of Acute Pancreatitis Secondary to Rapunzel Syndrome. B Koushk Jalali, A Bingöl, A Reyad; Case Reports in Surgery 2016;2016:7638504

Neonatal Gastric Lactobezoar: Management with N-Acetylcysteine. S Bajorek, R Basaldua, K McGoogan, C Miller, CB Sussman; Case Reports in Pediatrics 2012;2012:Article ID 412412

Gastric lactobezoar – a rare disorder? P Heinz-Erian, I Gassner, A Klein-Franke, V Jud, R Trawoeger, C Niederwanger, T Mueller, B Meister, S Scholl-Buergi; Orphanet Journal of Rare Diseases 2012;7:3

“Jodhpur Bezoar”: Giant Polyurethane Bezoar. MK Gupta, K Kant, Vishnoi A, A Kumar; The Indian Journal of Surgery 2015;77(Suppl 1):120-122