Mozaika i turban

Takie nowotwory łagodne chociażby. Podręczniki patomorfologiczne roją się od łagodnych guzków skóry – jest skóra w końcu narządem o dość bogatej strukturze i jest z czego wybierać. Cała masa rzeczy w całej masie miejsc może pójść źle. Szczególne miejsce w literaturze dermatopatologicznej zajmują zazwyczaj nowotwory różnicujące się w kierunku przydatków skórnych – mieszków włosowych tudzież gruczołów łojowych czy potowych, nazywane niekiedy zbiorczo (acz nieformalnie) przydatkowcami. Ta ich szczególność wynika nie tyle z ich powszechności – są to bowiem choroby raczej rzadkie – a z olbrzymiej różnorodności zmian, o których mowa, i dużych niekiedy trudnościach diagnostycznych związanych z rozróżnieniem pomiędzy poszczególnymi ich typami. Rzecz może się w pierwszej chwili wydawać prosta. Ot, gruczolak potowy. Ale zaraz, halo, moment. Z gruczołów ekrynowych (rozmieszczonych dość równomiernie, na niemal całej z drobnymi jedynie wyjątkami powierzchni człowieka, a uchodzących bezpośrednio na powierzchnię skóry) czy apokrynowych (uchodzących także do mieszków włosowych, skupionych w pewnych rejonach, np. pod pachami)? Z części wydzielniczej gruczołu czy z przewodów wyprowadzających? Z której części rzeczonych? W jakim stopniu zróżnicowany? Tworzy raczej torbielki czy lite pola? Skomplikowane? Nie bez przyczyny przydatkowcom poświęcono cały (niemały zresztą) osobny podręcznik. Ale spokojnie, nie zamierzam was tu męczyć ani szczegółową klasyfikacją nowotworów przydatków skórnych, ani nawet tej konkretnej ich grupy przezywanej czasem skrótowo potowcami (czy bardziej pieszczotliwie pociakami). Nie omieszkam za to podzielić się z wami ciekawostkami na temat niektórych spośród nich. Nie, nie wszystkimi za jednym razem bynajmniej :)

Patologia jest w znacznej mierze sztuką obrazu. Opisy są bardzo cenne, oczywiście, listy kryteriów diagnostycznych czy tabele porównawcze niewątpliwie również, jednak podstawą są fotografie. Patolodzy, jak dzieci, lubią książki z obrazkami. A skoro podstawą jest rozpoznanie obrazu, kluczową – bywa – rolę odgrywają najróżniejsze skojarzenia wizualne. Owszem, mieliśmy tu już przykłady metafor kulinarnych (ktoś jeszcze nie pamięta torbieli czekoladowej?), podziwialiśmy reumatyczne gąsieniczki, ale to dalece nie wszystko. Skóra ma rozliczne własne warte zapamiętania pajacyki. I tu właśnie dochodzimy do oblaka skórnego (cylindroma).

Jak na nowotwory gruczołów potowych jest oblak zmianą relatywnie częstą. Zazwyczaj lokalizuje się na głowie bądź szyi (90% przypadków), częściej (9:1) u kobiet. I, serio, naprawdę charakterystycznie wygląda. Tak, wiem, patolodzy często tak mówią – “To bardzo charakterystyczne”, “Tę zmianę trudno z czymkolwiek pomylić”, etc, a tymczasem wszystko jak zwykle wygląda jak różowe czy fioletowe maziaje. Tyle że maziaje w oblakach układają się naprawdę dość typowo. Wystarczy raz zobaczyć, by później kojarzyć. Zazwyczaj mówimy o obrazie układanki bądź puzzli. I rzeczywiście. Ciemnofioletowe prawie przylegające do siebie wysepki drobnych gęsto ułożonych komórek. Kontury poszczególnych wysepek dopasowane do siebie nieomalże jak fragmenty układanki, często dodatkowo podkreślone intensywniej różowym obrysem. Puzzle, układanka, mozaika – wybierzcie, co chcecie.

O ile pojedyncze guzki nie budzą zwykle większego niepokoju – rosną sobie powoli, z rzadka jedynie powodując dolegliwości bólowe czy przekraczając średnicę 1-2 cm, o tyle mnogie oblaki mogą sprawiać dość dramatyczne wrażenie, tym bardziej, że mają tendencję do wyrastania dalece poza rozmiary swoich samotnych kuzynów czy zlewania się ze sobą. W takich przypadkach mówimy o “guzach turbanowych” (ang. turban tumours). Jeśli zerkniecie na ilustracje, na pewno to kolejne już przy oblaku skojarzenie wizualne nie wyda się wam ekscentryczne. Taki turban zazwyczaj wiąże się już z pewnymi obciążeniami natury genetycznej – czy to z zespołem Brooke’a-Spieglera, czy z cylindromatozą rodzinną. Zaburzenia te pierwotnie opisywane jako odrębne schorzenia obecnie niejednokrotnie traktowane są przez niektórych autorów jako elementy jednego spektrum chorobowego swój początek biorącego w mutacjach stosunkowo niedawno zresztą opisanego genu supresorowego CYLD zlokalizowanego na chromosomie 16 (16q12-q13); mutacje w CYLD zresztą oskarża się obecnie o udział w patogenezie 95 chorób, więc niechybnie usłyszycie o nim jeszcze.

Jeśli czytaliście ostatnią notkę patologów (o HPV i raku szyjki macicy), być może pamiętacie, że geny supresorowe (a właściwie białka na ich bazie powstające) hamują namnażanie się komórek i – dbając o ich stabilność genetyczną – biorą udział w zapobieganiu nowotworzeniu. Białko będące produktem CYLD, zwanego zresztą genem cylindromatosis od najbardziej charakterystycznych z nim związanych zmian, jest enzymem wypełniającym te funkcje poprzez modyfikowanie (bezpośrednie bądź też poprzez kolejne białka regulatorowe) innych istotnych dla komórki cząstek, czy to czynników transkrypcyjnych (Nuclear Factor kappa B, NF-κB), czy też innych enzymów (kinazy MAP). Uszkodzone CYLD dla części pacjentów oznacza wyrwanie się komórek budujących przydatki skórne spod kontroli. Tak powstają wielkie, deformujące, szpecące i niekiedy złośliwiejące (oblaki zwykle są łagodne, ale mogą ulegać transformacji w nowotwory złośliwe) guzy. Nie tylko oblaki zresztą – w zespole Brooke’a-Spieglera chętnie towarzyszą im zarówno inne pociaki, jak i guzki pochodzące z mieszków włosowych. Prawdziwy róg obfitości. Nieoceniona pomoc dydaktyczna dla początkującego dermatopatologa, dla pacjentów i pacjentek jednakże nieco mniej przyjemna sytuacja.

Pojedynczych guzków – oczywiście – również nie należy lekceważyć (w ogóle najlepiej nie lekceważyć żadnych guzków – w końcu dopiero pod mikroskopem można jednoznacznie ocenić, co w nich siedzi). Cylindroma rzeczywiście złośliwieje niezmiernie rzadko, jednak może się to zdarzyć i czasami się zdarza, zatem jeśli guzek powiększa się gwałtownie, zaczyna wrzodzieć, podkrwawiać, zmieniać barwę, boleć, choć wcześniej nie zwykł podobnie dokuczać, etc, należy nawet z mało dotychczas przeszkadzającym drobiazgiem bezzwłocznie udać się do fachowców, którzy podejrzanego intruza usuną i przebadają. W końcu zlekceważony zezłośliwiały oblak może (jak to zmiana złośliwa) i przerzutować, i naciekać okoliczne tkanki. Ale to na szczęście zupełna kazuistyka. Zwykle oblak jest nowotworem łagodnym, niewielkim, a w dodatku zabawnie wyglądającym pod mikroskopem.

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Skin adnexal neoplasms—part 2: An approach to tumours of cutaneous sweat glands. NA Obaidat, KO Alsaad, D Ghazarian; Journal of Clinical Pathology 2007;60(2):145-159

Appearances in dermatopathology: The diagnostic and the deceptive. B Madke, B Doshi, U Khopkar, A Dongre; Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology 2013;79(3):338-48

Dermal cylindroma of the scalp. DS Chauhan, Y Guruprasad; Natinal Journal of Maxillofacial Surgery 2012;3(1):59-61

Dermal Cylindroma of the Scalp (Turban Tumour) and Subjacent Calvarian Defects. RE Friedrich; Anticancer Research 2010;30(5):1793-7

Dermatoscopic pattern of a cylindroma. YK Cohen, DJ Elpern; Dermatology Practical & Conceptual 2014;4(1):67-68

Cutaneous lesions of the external ear. M Sand, D Sand, D Brors, P Altmeyer, B Mann, FG Bechara; Head & Face Medicine 2008;4:2

Współistnienie zespołu Brooke’a-Spieglera z łuszczycą zwykłą – opis przypadku. O Michałowska, K Łukowska, A Kozłowska; Przegląd Dermatologiczny 2011;98:410-415

Brooke-Spiegler Syndrome – an underrecognized cause of multiple familial scalp tumors: report of a new germline mutation. AC Pinho, MJ Gouveia, AR Gameiro, JC Cardoso, MM Gonçalo; Journal of Dermatological Case Reports 2015;9(3):67-70

The surgical treatment of familial cylindromatosis through subgaleal scalp excision. A Karalija, MN Andersson; Case Reports in Plastic Surgery and Hand Surgery 2015;2(3-4):57-9

Identification of the familial cylindromatosis tumour-suppressor gene. GR Bignell, W Warren, S Seal, M Takahashi, E Rapley, R Barfoot, H Green, C Brown, PJ Biggs, SR Lakhani, C Jones, J Hansen, E Blair, B Hofmann, R Siebert, G Turner, DG Evans, C Schrander-Stumpel, FA Beemer, A van den Ouweland, D Halley, B Delpech, MG Cleveland, I Leigh, J Leisti, S Rasmussen, MR Wallace, C Fenske, P Banerjee, N Oiso, R Chaggar, S Merrett, N Leonard, M Huber, D Hohl, P Chapman, J Burn, S Swift, A Smith, A Ashworth, MR Stratton; Nature Genetics 2000;25(2):160-5

Inherited cylindromas: lessons from a rare tumour. N Rajan, A Ashworth; Lancet Oncology 2015;16(9):e460-9

Phenotype-genotype correlations for clinical variants caused by CYLD mutations. N Nagy, K Farkas, L Kemény, M Széll; European Journal of Medical Genetics 2015;58(5):271-8

CYLD-mediated signaling and diseases. BJ Mathis, Y Lai, C Qu, JS Janicki, T Cui; Current Drug Targets 2015;16(4):284-94

Cylindroma transforming into basal cell carcinoma in a patient with Brooke-Spiegler syndrome. J Sicinska, A Rakowska, J Czuwara-Ladykowska, A Mroz, M Lipinski, A Nasierowska-Guttmejer, J Sikorska, K Sklinda, M Slowinska, E Kowalska-Oledzka, I Walecka, J Walecki, L Rudnicka; Journal of Dermatological Case Reports 2007;1(1):4-9