Nicień w oku bliźniego

Z naszej perspektywy środkowoeuropejskiego relatywnie zamożnego kraju o umiarkowanym klimacie rzecz może się wydawać niszowa, gros zagrażających naszym oczom chorób pasożytniczych to domena rejonów świata uboższych, gorętszych, odległych generalnie nie tylko geograficznie. Większym niźli realne parazytozy problemem zdają się być w Polsce środowiska z pogranicza tzw. medycyny alternatywnej doszukujące się rzekomego tła pasożytniczego u podstaw wszelkich możliwych dolegliwości od banalnych infekcji górnych dróg oddechowych po ciężkie choroby nowotworowe, jeśli jednak przyjąć nieco szerszą perspektywę, robaki w oku okażą się zjawiskiem nie tylko rodem z taniego horroru czy materiałem na nie do końca smaczny żart. Mamy tu do czynienia z całkiem realnym i potencjalnie groźnym problemem medycznym. W końcu czy można beztrosko machnąć ręką na grupę schorzeń, do których zalicza się ślepota rzeczna, druga po bakteryjnej jaglicy (związanej z infekcją Chlamydia trachomatis) najczęstsza na świecie zakaźna przyczyna utraty wzroku?

Wiele pasożytniczych nicieni może w okolice oczu zamieszkiwanego organizmu podczas swego życia zawędrować. Glistom ludzkim (Ascaris lumbricoides) zdarza się to rzadko, ich psim czy kocim kuzynkom z rodziny Toxocaridaeczęściej. Podobnie zdarza się także i ludzkie oczy atakować zazwyczaj skupiającym się na innych gatunkach robakom z rodzaju Thelazia. Największą jednak sławę na niwie okulistycznej zyskały filarie, do których zalicza się prześwietnych “okożerców” z rodzajów Onchocerca, Loa, Brugia czy Wuchereria (oraz kilka mniej znanych, aczkolwiek również potrafiących wpaść w oko niekiedy, wybaczcie słaby żarcik). Typowy dla filarii jest sposób przenoszenia pasożytów – poprzez żywiące się krwią owady, różne dla różnych rodzajów, typowy też tryb życia – z charakterystycznymi wędrówkami pośród tkanek i szczególnym rytmem dobowym (związanym z aktywnością dobową przenoszących pasożyty owadów). To pośród tych właśnie robaków znajdziemy wywołujące wspomnianą ślepotę rzeczną Onchocerca volvulus, tu też przynależy najbardziej chyba spośród atakujących oczy bezkręgowców znany Loa loa, nitkowiec oczny. Oba niby endemiczne dla Afryki, jednak rozwój turystyki z jednej strony, a ruchy migracyjne z drugiej sprawiają, że można się z nimi nieoczekiwanie spotkać w najmniej spodziewanych częściach świata i szybki rzut oka do baz czasopism medycznych wyłuska wzmianki o przypadkach z Francji, Włoch, Norwegii czy Wielkiej Brytanii. Znane są też historie z Polski – w latach 1993–1999 w Klinice Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni opisano loajozę u dziewięciu osób.

Szacuje się, że na loajozę (zwaną czasem loalozą) cierpi ponad 10 milionów ludzi, głównie w zachodniej i centralnej Afryce, onchocerkoza zaś dotyczy prawie 40 milionów, co czyni je chorobami niezwykle częstymi, jednocześnie rejon świata nimi w przeważającej większości dotknięty spycha je niestety – wraz z innymi filariozami oraz całym wachlarzem chorób zakaźnych i pasożytniczych – na margines zainteresowań współczesnej medycyny. Te zaniedbywane dotąd choroby powoli przesuwają się bliżej światła jupiterów wraz z czynnikami sprowadzającymi je w nasze rejony świata. Za świadectwo pewnych zmian światowych priorytetów można uznać plany i deklaracje WHO, Światowej Organizacji Zdrowia, głoszącej konieczność eliminacji części z nich, w tym trądu i słoniowacizny, choroby wywoływanej przez filarie z rodzaju Brugia i Wuchereria. W marcu tego roku właśnie jako znaczący sukces na tym polu Organizacja ogłosiła opanowanie w Egipcie filariozy Bancrofta, wywoływanej przez Wuchereria bancrofti odmiany słoniowacizny. Nie całkowitą eliminację, co prawda, ale doprowadzenie do sytuacji, w której przestała być ona istotnym problemem zdrowotnym. Roznoszone przez komary nicienie skupiają się na innych zazwyczaj rejonach ciała, przyczyniając się do masywnych obrzęków limfatycznych nóg czy genitaliów (obrzęk limfatyczny moszny i wodniak jądra jako sztandarowe przejawy, czy muszę kontynuować?), jednak potrafią atakować także narząd wzroku. Loajoza uchodzi – słusznie zresztą – za mniej groźną, nie jest jednak bynajmniej tak łagodna, jak to się niekiedy przedstawia.

Jeśli robakom zdarzy się zawędrować w okolice oczodołu, mogą trafić do worka spojówkowego – to, choć wygląda dość spektakularnie, nie jest bardzo groźne, choć lokalny stan zapalny może być dokuczliwy, a odczucia towarzyszące podróżującym poprzez spojówki zwierzakom potrafią zapewne niepokoić, ciała obce w oku generalnie w końcu przyczyniają się do pewnego dyskomfortu. Zdarzają się jednak – choć rzadko – przypadki znalezienia dorosłego loa loa wewnątrz gałki ocznej, czy to w komorze przedniej oka, czy wręcz zupełnie w głębi, za soczewką, w komorze ciała szklistego. Jak się tam dostał, nie jest pewne.Tłumaczy się to na dwa sposoby – robak może przebić się do środka bezpośrednio przez ścianę gałki, proces niezwykle bolesny zapewne, może też, jeszcze w larwalnym stadium mikrofilarii, dostać się do wnętrza drogą naczyń krwionośnych i dojrzeć już na miejscu. Jedno i drugie stanowić będzie poważne zagrożenia dla oka pacjenta. Stan zapalny będzie wiązać się nie tylko z dolegliwościami bólowymi, ale też zagrozi utratą wzroku wskutek najróżniejszych komplikacji, od podrażnionej włókniejącej rogówki, poprzez rozmaicie zlokalizowane krwotoki, aż po odwarstwiającą się siatkówkę.

Oczywiście nitkowce nie muszą koniecznie zajmować oka akurat. Podskórnym wędrówkom nicieni mogą towarzyszyć wysypki i obrzęki, czasem świąd. Za charakterystyczne – choć nie stuprocentowo diagnostyczne – uchodzą tak zwane obrzęki kalabarskie (nazwane od nigeryjskiego miasta, gdzie po raz pierwszy je opisano) – zlokalizowane zazwyczaj w okolicy nadgarstków, kostek, przedramion i twarzy, a związane z reakcją uczuleniową czy to na martwe robaki, czy na metabolity żywych. Ot, nadwrażliwość na antygeny pasożyta. Ale znów, naczynia krwionośne i tkanka podskórna to nie jedyne miejsca, w których Loa loa znajdujemy. Znajdowano je także w płynie mózgowo-rdzeniowym, moczu i plwocinie. Z rzadka potrafią przyczyniać się do rozwoju tak niespodziewanych objawów, jak wodobrzusze czy wysięki w jamie opłucnowej. Notowano zmiany w śledzionie, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, mikrofilarie znajdowano nawet w materiale pobieranym z jajników. A to i tak nic w porównaniu z innymi gatunkami – mówimy w końcu o nicieniu znanym z tego, że raczej oszczędza narządy wewnętrzne, a dolegliwości ogólnoustrojowe są pochodną nadwrażliwości naszego organizmu na obcego w końcu robaka.

Żyworodny nicień dysponuje całkiem imponującym potencjałem rozrodczym. Osiągająca nawet do 7 cm długości samiczka wydaje na świat liczne maleńkie (250–300 μm) mikrofilarie wnikające do krwiobiegu, osiągając niekiedy w rejonach endemicznych nieco zatrważające stężenie przekraczające 30 000 mikrofilarii w mililitrze krwi (co jednak bynajmniej nie stanowi górnej granicy). To mikrofilarie pochłania właśnie Chryzops, opijając się krwią chorej osoby. Te wewnątrz organizmu ślepaka osiągają kolejne stadia rozwojowe, wędrując od przewodu pokarmowego hemolimfą do mięśni owada, by ponownie jako tak zwana larwa inwazyjna już trafić do jego narządów gębowych i wreszcie po którymś ugryzieniu przedostać się do ludzkiego gospodarza. Gdy dorosną, znajdą sobie jakieś pary, dojdzie do bliższych spotkań, a po kopulacji… Cóż… To płodne zwierzątka. Co stwarza pewne potencjalne dodatkowe problemy podczas leczenia loajozy.

Robaka z worka spojówkowego najprościej usunąć czysto mechanicznie. W miarę możliwości szybko i sprawnie, bo zwierzątko potrafi całkiem zręcznie uciec polującemu na nie okuliście czy okulistce. To jednak nie załatwia sprawy. Jeden nicień w oku oznacza, że dużo ich więcej pełza sobie pod skórą delikwenta lub w formie młodocianej buszuje po naczyniach krwionośnych. Bez leczenia ogólnoustrojowego nie obejdzie się. Obok dietylokarbamazyny stosuje się iwermektynę i albendazol. I tu pojawia się widmo kłopotów. U chorych z dużym obłożeniem nicieniami nazbyt skuteczne leczenie wywołujące nagły i masowy zgon nitkowców może wywołać przykre konsekwencje. Wspomniałam, że notowano przypadki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w przebiegu loajozy. Podlinkowany przypadek był niezwykły na tyle, by zasłużyć na własny artykuł głównie dlatego, że powikłania neurologiczne nie są dla tej choroby czymś niezwykłym, ale jako powikłanie terapii raczej, której tam nie zdążono zastosować. Martwe robaki czy to samą swoją masą (a pamiętajcie o tysiącach larw w naczyniach), czy wskutek reakcji organizmu na liczne a niespodziewane zwłoki potrafią nawet doprowadzić do śmierci. Leczy się więc ostrożnie (także zresztą inne robaczyce w rejonach endemicznie objętych loajozą), niejednokrotnie pod osłoną sterydową czy antyhistaminową. Ot, swoisty paradoks Loa loa. Robak groźniejszy po śmierci niż za życia.

A o ślepocie rzecznej, na którą – mam nadzieję – rozbudziłam wam trochę apetyt, opowiem już następnym razem.

Literatura:

Intraocular Inflammation. ed. MP Zierhut, C Pavesio, S Ohno, F Orefice, NA Rao; Springer 2016

Choroby zakaźne i pasożytnicze. wyd. IV, red. Z Dziubek; PZWL 2012

Zoonotic helminths affecting the human eye. D Otranto, ML Eberhard; Parasites & Vectors2011;4:41

Adult Loa loa Filarial Worm in the Anterior Chamber of the Eye: A First Report from Savanna Belt of Northern Nigeria. S Hassan, M Isyaku, A Yayo, F Sarkin Fada, GU Ihesiulor, G Iliyasu; PLoS Neglected Tropical Diseases 2016;10(4):e0004436

Loa loa in the vitreous cavity of the eye. B Nayak, S Sinha, L Nayak;

Ivermectin treatment of Loa loa hyper-microfilaraemic baboons (Papio anubis): Assessment of microfilarial load reduction, haematological and biochemical parameters and histopathological changes following treatment. S Wanji, E-EJ Eyong, N Tendongfor, CJ Ngwa, EN Esuka, AJ Kengne-Ouafo, FR Datchoua-Poutcheu, P Enyong, D Agnew, RR Eversole, A Hopkins, CD Mackenzie; PLoS Neglected Tropical Diseases. 2017;11(7):e0005576

Ocular loiasis in London 2008–2009: a case series. GS Bowler, AN Shah, LA Bye, M Saldana; Eye. 2011;25(3):389-391

Solitary nasal mass: an unusual diagnosis. S Sreedharan, S Ullal, MP Kamath, MC Hegde, KM Bhojwani, A Alva, KV Vishwas; American Journal of Otolaryngology 2011; 32(4):358-359

Loa loa: More Than Meets the Eye? C Whittaker, M Walker, SDS Pion, CB Chesnais, M Boussinesq, M-G Basáñez; Trends in Parasitology 2018;34(4):261–263

Loa loa: neglected neurology and nematodes. D Holmes; Lancet Neurology 2013;12(7):631–632