Przykre niespodzianki, czyli czerniak i siwizna

Jest uważany za zmianę wyjątkowo groźną, gdyż potrafi stosunkowo wcześnie przerzutować, jednocześnie zaś jego przerzuty potrafią pojawiać się niespodziewanie jeszcze przez wiele lat po – wydawałoby się skutecznym – leczeniu. O ile czerniak usunięty wcześnie, zanim pojawią się się przerzuty, a optymalnie – zanim jeszcze zacznie naciekać głębsze warstwy skóry, jest nowotworem dość dobrze rokującym, o tyle zmiana usunięta zbyt późno, gdy nastąpił już rozsiew, wiąże się z nader niekorzystnym rokowaniem pomimo usilnych starań lekarzy i naukowców – w końcu to właśnie przerzuty zabijają pacjentów dotkniętych tą chorobą, nie zmiany pierwotne. Zatem – jak zresztą zwykle w onkologii – czas jest kluczową kwestią. Zmiana musi zostać rozpoznana i usunięta możliwie wcześnie. Żeby to jednak uczynić, trzeba ją też odpowiednio wcześnie zauważyć.

W przypadku czerniaków skóry szczególnie niefortunną lokalizacją jest skóra owłosiona. Nieregularna, o nierównomiernym wybarwieniu, być może wrzodziejąca plamka zawsze będzie trudniejsza do zauważenia pod warstwą włosów niż na gołej skórze, prawda? I rzeczywiście – dostępne badania wydają się sugerować, że czerniaki skóry owłosionej głowy w momencie wykrycia bywają bardziej zaawansowane niźli zmiany zlokalizowane w innych rejonach, choć literatura nie pozwala jednoznacznie stwierdzić czy powodem jest jedynie niekorzystna lokalizacja, czy też być może po prostu czerniaki tej okolicy mają nieco odmienną biologię (jak chociażby tzw. czerniaki akralne, zlokalizowane w obrębie odsiebnych [dalszych] odcinków rąk i stóp). Niezależnie od przyczyny takiego stanu rzeczy, czerniaki skóry owłosionej ze względu na swą trudną dostępność i gorszą prognozę są nowotworami szczególnej troski i wszystkie wskazówki ułatwiające wcześniejsze ich rozpoznanie są na wagę złota.

Niekiedy wskazówki takie potrafią być naprawdę zaskakujące. Cała sztuka w tym, by je właściwie zinterpretować. Jednym z bardziej chyba efektownych przykładów możliwym, choć nie jest to zjawisko częste, do zaobserwowania u pacjentów/pacjentek dotkniętych siwizną jest miejscowe tej siwizny ustępowanie. Nie zawsze rzecz wygląda aż tak spektakularnie, jak na załączonym obok fragmencie skanu artykułu prezentowanego przez czasopismo Lancet, jednak nawet punktowy powrót koloru u siwych/siwiejących pacjentów jest dobrym powodem, by przyjrzeć się bliżej skórze zlokalizowanej w tym miejscu.

Oczywiście nie mamy tu do czynienia ze zjawiskiem częstym. Nie jest to też obraz dla czerniaka specyficzny – podobne zmiany mogą chociażby towarzyszyć przyjmowaniu niektórych leków, warto jednak pamiętać o przypadkach, gdy  przyczyna okazywała się naprawdę groźna, warto też uczulać na to zarówno pacjentów, jak i osoby szczególnie do zarejestrowania takich subtelności predystynowane – pracowników zakładów fryzjerskich, salonów piękności, etc (podobne programy edukacyjne zresztą są na świecie powoli wprowadzane – sztandarowym przykładem jest Heads Up!, poświęcony nowotworom skóry program zainicjowany przez prof. Deborah S. Sarnoff, specjalistkę w dziedzinie dermatologii zainspirowaną własnymi doświadczeniami). Obecnie niestety często rekonstruujemy podobne historie już po fakcie.

Tak właśnie wyglądała historia 58-letniej pacjentki opisana w artykule, który wpadł mi ostatnio w oko.

Półtora roku przed wizytą u lekarza pośród jej siwiejących włosów pojawiło się pasmo o żywej, złocistobrązowej barwie, co pierwotnie nie zaniepokoiło kobiety – wzbudziło raczej nadzieję na powrót pierwotnego koloru włosów. Dziesięć miesięcy później małżonek w tym rejonie skóry głowy zauważył czarną płaskowyniosłą zmianę, która w kolejnych miesiącach powiększyła się do prawie 2cm, a w jej centrum pojawiło się owrzodzenie. Zmianę usunięto, a jej obraz mikroskopowy nie pozostawiał miejsca na wątpliwości. Czerniak miał już 4,4mm grubości, a dodatkowe badania wykryły przerzuty nie tylko w szyjnych węzłach chłonnych, ale też w płucach. Aktualnie pacjentka poddawana jest radio- i chemioterapii. Rokowania nie są dobre. Ewidentnie cofająca się siwizna nie była powodem, by się cieszyć.

Pozostaje jeszcze tylko jedna kwestia. Skąd – mianowicie – taki właśnie objaw? Co stoi za opisanym zjawiskiem? I tu rzecz staje się nieco trudniejsza. W pierwszej chwili może się, owszem, wydać intuicyjna – w końcu to nowotwór z komórek barwnikotwórczych. Intuicja intuicją jednak, tymczasem przydałyby się jakieś konkrety. Co właściwie robią z włosami komórki czerniaka? Najprostszym rozwiązaniem byłoby zapewne naciekanie przez nowotworowe komórki mieszków włosowych. I rzeczywiście – w przynajmniej jednym przypadku udało się zaobserwować taką sytuację, nadal pozostają jednak czerniaki, w których inwazji nowotworowych melanocytów na mieszki włosowe nie zarejestrowano mimo ustąpienia siwizny nad nowotworem (jak w opisanej właśnie historii chociażby – powyżej obraz mikroskopowy) i tu mechanizmy sterujące całym procesem wydają się potencjalnie dużo bardziej interesujące. Nie bez przyczyny użyłam słowa “potencjalnie” – pamiętajcie, że mówimy o zjawisku w literaturze naukowej rzadkim. Tych kilka prac dostępnych w czasopismach fachowych to zbyt mało, by móc wypowiadać się kategorycznie. Otóż autorzy poszczególnych artykułów sugerują, że poza bezpośrednim naciekaniem mieszków włosowych komórki czerniaka mogą wpływać na wybarwienie włosów poprzez wydzielanie odpowiednich substancji regulacyjnych – czynników wzrostowych na przykład tudzież sygnałów pobudzających “uśpioną” frakcję niezróżnicowanych melanocytarnych komórek macierzystych, których obecność w mieszkach włosowych postuluje się od jakiegoś czasu. Na razie pozostajemy niestety w kręgu czystych hipotez. Wiemy, że podobne zjawisko występuje, wiemy, że może się cofać po leczeniu radioterapią, nie wiemy jeszcze jak się to wszystko dzieje.

Zatem choć mechanizmy repigmentacji siwizny związanej z nowotworzeniem melanocytów pozostają otwartym polem do dalszych badań, dostępne w literaturze historie są materiałem wystarczającym, by podobnych zjawisk nie lekceważyć. Czerniak wykryty wcześnie, gdy jego grubość nie przekracza 1mm, zanim pojawi się owrzodzenie wiąże się z odsetkiem przeżyć dziesięcioletnich przekraczającym 90%, obecność przerzutów w węzłach chłonnych redukuje ten odsetek do 20-40%. Trochę szkoda czasu, który można by zyskać, gdyby pamiętano o podobnych opisanemu “drobiazgach”.

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku)

Literatura:

Patterns of failure and predictors of outcome in cutaneous malignant melanoma of the scalp. BE Terakedis, CJ Anker, SA Leachman, RH Andtbacka, GM Bowen, WT Sause, KF Grossmann, TL Bowles, RD Noyes, YJ Hitchcock, KM Boucher, DC Shrieve; Journal of the American Academy of Dermatology 2014;70(3):435-42

A case of hair re-pigmentation from a scalp melanoma. VS Oza, JM Schulman, TW Mully, S Ortiz; Dermatology Online Journal 2015, 21(7):7

Repigmentation of hair associated with melanoma in situ of scalp. JB Tiger, KA Habeshian, DT Barton, JB Brennick; Journal of the American Academy of Dermatology 2014; 71(4):e144–e14

Clinical picture: hair repigmentation in lentigo maligna. R Dummer; Lancet 2001; 357(9256):598

Hair repigmentation in melanoma. M Inzinger, C Massone, E Arzberger, R Hofmann-Wellenhof; Lancet 2013; 382(9899):1224

Melanocyte Stem Cell Maintenance and Hair Graying. E Steingrímsson, NG Copeland, NA Jenkins; Cell 2005; 121: 9-12

Scalp junctional nevus with malignant transformation (melanoma) metastatic to parotid lymph node region, cervical lymph nodes and the back: a case report and review of literature. ZP Liang, SE Xu, L Jiang, C Zhao, XQ Sun, G Qin; International Journal of Clinical and
Experimental Pathology 2015;8(1):954–959

Desmoplastic melanoma presenting with localized hair repigmentation. RR Rahim, A Husain, DJ Tobin, CM Lawrence; British Journal of Dermatology 2013;169(6):1371–1373

Heads Up for Scalp Melanoma. DS Sarnoff; Journal of drugs in dermatology 2014;13(5):525