o skomplikowane, czyli co zabija chorych na raka płuc

Jasne, gdybym miała napisać rzetelny przekrojowy tekst omawiający rzecz wszechstronnie, szczegółowo zajmujący się różnymi narządami, biorący pod uwagę specyfikę poszczególnych grup nowotworów i przekopujący się przez statystyki, artykuł nijak nie nadawałby się na drobiazg “na marginesie”, jednak akurat zupełnie przypadkiem wpadł mi w ręce bardzo konkretny tekst analizujący przyczyny zgonu setki chorych z konkretnej placówki – Pittsburgh Medical Center (Pittsburgh, Pennsylvania) – zmarłych z powodu różnych typów raka płuc. Może nie wyczerpuje to tematu, pozwala jednak uchylić rąbka tajemnicy. Bo spójrzcie sami – coś rośnie w płucach. Ale w jaki sposób to coś zabija?

Że rak płuc zabija, wiemy bowiem bardzo dobrze. To jeden z tych nowotworów, które nie pozwalają na szczególny optymizm. Pozwolę sobie zacytować stronę Krajowego Rejestru Nowotworów:

Z ponad 12,7 miliona nowotworów zdiagnozowanych na świecie około 13% (1,6 miliona) stanowiły nowotwory płuca . Nowotwory płuca są najczęściej diagnozowanym nowotworem na świecie wśród mężczyzn i najczęstszą nowotworową przyczyną zgonów (1,4 miliona zgonów, 18%).

Zabija zresztą także i w Polsce. Rocznie choruje u nas ponad 21 tysięcy osób, przeżycia pięcioletnie nie osiągają nawet 20%. Połowa pacjentów umiera w czasie mniej więcej 10 miesięcy od momentu rozpoznania. Nie dysponujemy żadnymi badaniami przesiewowymi, które – jak w przypadku raka szyjki macicy – pozwalałyby wykryć chorobę zanim zacznie być groźna, słabo idzie nam z eliminowaniem głównych znanych przyczyn – zanieczyszczenia powietrza i palenia papierosów, a objawy rozwijającego się nowotworu są mało specyficzne. Późno wykrytego raka trudno jest leczyć, mimo iż pojawiają się coraz to nowsze opcje terapeutyczne. Późno wykryte raki płuc nadal zabijają często.

W znakomitej części przypadków zabija sam guz. Zwyczajnie, banalnie, samą swoją niejako masą, samym swoim wzrostem. Czasami rozpychając się w miejscu swego powstania – rozrastający się w miąższu płuc nowotwór przytyka coraz to kolejne oskrzeliki, a z czasem oskrzela, niewydolność oddechowa narasta, chory dusi się powoli, acz nieuchronnie. To mechanizm w miarę intuicyjny. Zrozumiały zarówno w przypadku samych pierwotnych nowotworów płuc, jak i przy przerzutach płucnych nowotworów innych narządów. Ale masy guza zabijają nie tylko bezpośrednio w płucach – nie zapominajmy, że to także przerzuty, które wywędrowawszy z płuc, zagnieżdżają się w innych narządach.

Choć w przypadku naszej setki chorych aż u jednej trzeciej masy nowotworowe przyczyniły się bezpośrednio do śmierci, warto pamiętać, że u znakomitej części z nich były to masy przerzutowe. Jasne, nie każdy przerzut zrobi pacjentowi czy pacjentce krzywdę. Przerzuty wykryto podczas badań sekcyjnych u większości (u 91 spośród stu) zmarłych, jednak przerzuty do węzłów chłonnych same w sobie nie są jakoś szczególnie groźne. W przeciwieństwie do zmian ulokowanych na przykład w sercu. U trójki chorych to przerzuty w obrębie mięśnia sercowego obarczono winą za prowadzące do zgonu zaburzenia rytmu. U innej osoby siedmiocentymetrowa zmiana przerzutowa przerósłszy ścianę prawego przedsionka i przegrodę międzyprzedsionkową, dotarła aż do prawej komory serca, niewątpliwie nie pozostając bez wpływu na funkcję tego żywotnie istotnego organu.

Przerzuty w wątrobie u części zmarłych przyczyniły się do rozwoju niewydolności tego narządu (w dwóch przypadkach zajmowały aż 90% objętości wątroby!), a niewydolność wątroby szybko uderza tak w układ nerwowy, jak i w układ krzepnięcia. Zresztą, skoro już o układzie nerwowym mowa, niemałe żniwo zebrały też przerzuty w mózgowiu, które przecież nie tylko mogą upośledzać w większym czy mniejszym stopniu funkcje neurologiczne, ale miewają również całkiem bezpośrednie fizyczne konsekwencje, by wspomnieć choćby tylko o pojedynczym przypadku zgonu związanego z wgłobieniem (wklinowaniem) mózgu do otworu wielkiego (zwanego też potylicznym, łączącego jamę czaszki z kanałem kręgowym). A że przerzuty potrafią dotrzeć wszędzie, bez większego zaskoczenia wspomnę już tylko o jednej pechowej osobie, u której dotarły do jelita, doprowadzając do niedrożności (przytkania, kolokwialnie mówiąc), a następnie perforacji (przedziurawienia) i fatalnego w skutkach zapalenia otrzewnej.

Zarówno w miejscu swego powstania, jak i w miejscach przerzutów, nowotwór potrafi także uszkadzać naczynia krwionośne – w końcu naciekanie naczyń czy to krwionośnych, czy limfatycznych, to umiejętność z zupełnie podstawowego repertuaru nowotworowych zdolności. Zresztą niekiedy naczynia zwyczajnie “stają na drodze” rozrastającym się tkankom raka. Masywy krwotok płucny w wyniku uszkodzenia lokalnych naczyń był bezpośrednią przyczyną zgonu w dwunastu spośród badanych przypadków (zresztą nowotwory płuc są jedną z częstszych w ogóle przyczyn krwawień z dróg oddechowych), w kolejnym – zawiniło krwawienie śródmózgowe, w jeszcze innych do krwotoku doprowadziły przerzuty w sercu, przy czym krwawienie do ograniczonej przestrzeni, a taką jest przecież worek osierdziowy… Cóż, na pewno jesteście się w stanie domyślić jak gromadzący się w jamie osierdziowej płyn wpływa na pracę serca. Pośród krwawień płucnych najciekawszym chyba był “kejs”, w którym  rozlegle zmieniony martwiczo guz wyżarł w miąższu płucnym jamę. Jama uległa nadkażeniu, przekształcając się w ropień, który wreszcie ostatecznie uszkodził ścianę przebiegającej obok tętnicy. Podobne procesy zachodzą zresztą także niekiedy w jamach pogruźliczych.

Przy czym nie sądźcie, że to jedyny sposób, w jaki manifestowały się konsekwencje kontaktów tkanek raka z naczyniami krwionośnymi. Efektem naciekania naczyń ma być w końcu przede wszystkim wydostanie się komórek raka z płuca, nie przedziurawienie naczynia. Tyle że płynące naczyniami krwionośnymi komórki i ich grupy – zwłaszcza jeśli liczne, potrafią też takie naczynia zwyczajnie zatkać. Ot, i oto  kolejne osoby zabiła zatorowość płucna.

Przy czym dwie z nich rzeczywiście doświadczyły bezpośrednich efektów tłoczących się w naczyniach i korkujących je komórek raka, u niemałej zaś grupy nowotwór przyczynił się do rozwoju zatorowości pośrednio, doprowadzając do zaburzeń krzepnięcia. Chorzy onkologiczni obciążeni są wielokrotnie wyższym ryzykiem rozwoju żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej, a związana z chorobą nowotworową nadkrzepliwość nie jest zjawiskiem nowym – już w 1865 roku Armand Trousseauwspominał o szczególnej skłonności do krzepnięcia u chorych na nowotwory złośliwe. Współczesne obserwacje potwierdzają historyczne intuicje, wzbogacając je o wiedzę o szeregu konkretnych czynników produkowanych przez nowotworowe komórki i rozregulowujących ściśle zazwyczaj kontrolowane procesy. Zatem zatorowość i zmiany niedokrwienne (ot, chociażby udar mózgu, który zakończył życie jednej z osób z badanej setki). Warto zresztą pamiętać o zdaniu, które niczym mantra powinno nieustannie przewijać się przez ten tekst – “to skomplikowane”, a poszczególne rezultaty nowotworowych brewerii niejednokrotnie nakładają się na siebie, przyczyniając się do zgonu. Wspomnijmy choćby osobę zabitą przez zator, owszem, ale sam zator związany był ze złamaniem patologicznym spowodowanym przez przerzut raka płuc do kości kończyny dolnej.

A czasami zupełnie trywialnie zabija zapalenie płuc i inne, często uogólnione infekcje. Zresztą “nasze” badanie nie jest jedynym, które wspomina o zapaleniach płuc jako istotnej przyczynie zgonu cierpiących na raka płuc. Ani pierwszym. Zarówno sam nowotwór, jak i jego leczenie, wpływają na odporność w ogóle, z drugiej strony rozrastający się rak upośledza wydolność oddechową, utrudniając oczyszczanie się płuc z różnorakich mikroorganizmów, nie sprzyjają temu też wspomniane wcześniej zmiany martwicze czy gromadzący się śluz. Literatura podaje zresztą, że zapalenie płuc w prawie połowie nawet przypadków może stanowić jeden z pierwszych objawów raka. Może też być tym, co historię pacjenta zakończy.  Tak stało się z dwanaściorgiem przebadanych pośmiertnie chorych. W przypadku kolejnych ośmiu zabójczynią okazała się sepsa. Zresztą różnorakie infekcje nawet jeśli nie były głównymi przyczynami zgonu, walnie zapewne się doń przyczyniły, a było w czym przebierać – zwłaszcza infekcje oportunistyczne zebrały imponujące żniwo – opryszczkowe zapalenie mózgu, grzybice (tak wywołane przez poczciwe drożdżaki z rodzaju Candida, jak i przez kropidlaki, Aspergillus), pneumocystoza, ba, pojawiła się nawet rozsiana toksoplazmoza.

Czy leczenie mogło się do części spośród tych zgonów przyczynić? Jasne. Wspomniałam o odporności, w którą przecież terapie onkologiczne uderzają, sama radioterapia również nie jest obojętna dla płuc i może przyczyniać się do powikłań zapalnych; zabiegi chirurgiczne także związane są z pewnym ryzykiem, a powikłania pooperacyjne niekiedy zdarzają się, nikt temu nie zaprzecza, jednak pobieżny nawet przegląd przyczyn śmierci pokazuje, wydaje się, dość dobrze, że czynniki jatrogenne bynajmniej nie są rakowi płuc niezbędne, by doprowadzić pacjenta czy pacjentkę do zgonu. Na wiele różnych sposobów. Tradycyjnie w medycynie najlepszą odpowiedzią jest “to skomplikowane”.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Causes of Death of Patients With Lung Cancer. L Nichols, R Saunders, FD Knollmann; Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2012:136(12):1552-57

Progression and metastasis of lung cancer. HH Popper; Cancer Metastasis Reviews 2016;35:75-91

Krwawienia z dróg oddechowych. E Jassem, J jassem; Polska Medycyna Paliatywna 2003;2(1):23-30

The Hypercoagulable State of Malignancy: Pathogenesis and Current Debate. GJ Caine, PS Stonelake, GY Lip, ST Kehoe;  Neoplasia 2002;4(6):465-473

The Microbiology of Postobstructive Pneumonia in Lung Cancer Patients. C Hsu-Kim, JB Hoag, G-S Cheng, M Lund; Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology 2013;20(3):266-270