Nie rzuciło mi się w oczy

A tymczasem to przerzuty właśnie są najczęstszymi nowotworami złośliwymi gałki ocznej u dorosłych (najczęstszym u nich pierwotnym nowotworem w tej lokalizacji jest czerniak błony naczyniowej). U dorosłych, podkreślę. U dzieci w tej okolicy króluje retinoblastoma,  czyli siatkówczak wywodzący się, jak wskazuje sama nazwa, z siatkówki, zmiana pierwotna zatem. Ale o siatkówczaku kiedy indziej – temat to dość rozległy i sam w sobie niezwykle interesujący. Dziś przerzuty.

Od razu podkreślę – nie mówimy o zjawisku masowym. Oko nie należy narządów chętnie przez przerzuty zajmowanych (choć nie są też przerzuty do gałki ocznej czymś wyjątkowym bynajmniej). W pewnej mierze zapewne przyczynia się do tego kwestia układu limfatycznego oka. Dość długo podejrzewano, że to narząd, który w ogóle naczyniami limfatycznymi nie dysponuje (nadal zresztą prawdopodobnie natkniecie się na takie stwierdzenia w wielu podręcznikach i czasopismach – nowinki, nawet anatomiczne, potrafią przenikać do piśmiennictwa powoli).

Owszem zatem, powieka zaopatrzona jest w sieć naczyń limfatycznych, spojówka również, ale sama gałka oczna? Z drugiej strony dlaczego właściwie nie? Owszem, część tworzących ją struktur w ogóle unaczyniona nie jest, a skoro brak jest naczyń krwionośnych, to i nieobecność limfatycznych nie szokuje, ale przecież nie dotyczy to wszystkich składowych gałki. Że nie zaobserwowano wcześniej? Ha, ale obserwacje w mikroskopie świetlnym w przypadku tych naczyń najdrobniejszych nie muszą być wcale w pełni wiarygodne – odróżnienie od siebie maleńkich naczynek limfatycznych i krwionośnych może być trudne, czasem nawet niemożliwe. Dopiero ostatnie dekady przyniosły nam narzędzia pozwalające na bardziej precyzyjną ocenę. Badania immunohistochemiczne i genetyczne dały szansę, by potwierdzić to, co sugerowały już wcześniej badania czynnościowe i kolejne raporty zaczęły powoli spływać. A to drobne naczynia limfatyczne w obrębie otaczającej nerw wzrokowy opony twardej, a to w ciele rzęskowym…  I nagle skończyły się wątpliwości. Może drobne, może nieliczne, ale ewidentnie jakieś naczynia limfatyczne w oku są. Choć nie wzbudziły chyba w “mejnstrimowych” mediach zainteresowania równie dużego jak naczynia limfatyczne w mózgu, mimo iż już się przecież rozważa potencjalne zastosowania kliniczne nowej wiedzy.

Ale odbiegliśmy trochę od tematu. Dlaczego właściwie naczynia limfatyczne w oku miałyby być istotne dla kwestii przerzutów nowotworowych? Na pewno się domyślacie, ale przypomnijmy. Otóż ścieżki i kanały układu limfatycznego to jedna z głównych tras, którymi komórki nowotworowe wędrują sobie wokół organizmu zanim gdzieś przycupną i założą nową kolonię. Nie jest to jedyna oczywiście dostępna im droga, zatem nawet gdyby rzeczywiście układ limfatyczny nie pozwalał oka dosięgnąć, i tak nie miałoby tu ono szans na żaden immunitet, ale zawszeć przynajmniej teoretycznie byłoby to jedno dojście mniej. Tyle że już wiemy, że raczej tak nie jest.

Literatura mówi o zajęciu oka w nawet 4-8% przypadków rozsianej choroby nowotworowej. Nie znaczy to wcale, że taki odsetek pacjentów czy pacjentek jest obecności przerzutów w tej nieuważanej przecież powszechnie za prawdopodobną lokalizacji świadom. Te dane to efekt badań pośmiertnych, podczas gdy zapewne jedynie część osób dotkniętych podobnym przebiegiem choroby rzeczywiście zostanie zdiagnozowana jeszcze za życia. Przerzuty do gałki ocznej niekoniecznie szybko dają objawy i niekoniecznie objawy te są na tyle oczywiste czy dokuczliwe, by skłaniać chorych poważnie już przecież obciążonych zdrowotnie do kolejnych wizyt lekarskich. Jak to podsumowuje jedno z opracowań:

"Częstość przerzutów do oka w Stanach Zjednoczonych szacuje się na 20 000 przypadków rocznie. Większość spośród tych chorych nigdy nie trafi do okulisty.  Przypisuje się to po części temu, że nie doświadczają objawów ze strony narządu wzroku, bierze się też pod uwagę, że być może po prostu nie narzekają na zaburzenia wzroku, doświadczając dużo cięższych problemów natury medycznej."

Jasne, zdjęcia zmian w obrębie tęczówki mogą się wydawać efektowne – w końcu widać przecież, że coś jest nie tak, prawda? – tęczówka jednak nie jest wcale najczęstszym miejscem, w którym zakotwiczają się wędrujące naczyniami komórki nowotworowe. Owszem, generalnie zazwyczaj zajęta jest (bogato zgodnie z nazwą unaczyniona, stąd bardziej narażona na przypływ intruzów) błona naczyniowa, ale nie ta najbardziej widoczna przednia jej część, a raczej położona w głębi pomiędzy siatkówką a twardówką naczyniówka (choroidea) – to tu skupia się prawie 90% przypadków. Tęczówka i ciało rzęskowe to zdecydowana mniejszość. A już zupełną rzadkością są przerzuty poza błoną naczyniową – siatkówki ten problem dotyczy w zupełnie pojedynczych przypadkach.

Kogo zatem najczęściej w oku spotkamy? Żadna to niespodzianka, że nie będą to zazwyczaj nowotwory rzadkie – takie sytuacje to już wyjątkowa kumulacja pecha (choć i  podwójny de facto pech w medycynie się zdarza niekiedy). Gośćmi szczególnie często w oku pojawiającymi się są przerzutujące raki sutka (nawet u ponad 30% chorych z rozsianym już rakiem) i – na zaszczytnym drugim miejscu – płuca. Nieco dalej czają się raki nerek, prostaty, skóry i przełyku, ale gdy przegrzebać archiwa, znajdą się też przerzuty tak niszowych nowotworów złośliwych jak rak grasicy chociażby.

Ten ostatni przypadek to niezwykła zresztą i smutna historia. W tej opowieści diagnostykę zapoczątkowała stopniowa niemal pełna utrata wzroku, a choroby nowotworowej wcześniej u ciężarnej (trzeci trymestr) dwudziestoośmiolatki w ogóle nie podejrzewano. Pierwotnie założono, że problem okulistyczny wiązał się z zaostrzeniem trapiącego kobietę zapalenia skórno-mięśniowego (dermatomyositis) – wzmogły się również objawy skórne – i próbowano ją leczyć sterydami, jednak brak efektów wdrożonej terapii skłonił medyków do pogłębienia diagnostyki, co przyczyniło się do odkrycia przyczyniających się do odwarstwienia siatkówki guzków w obrębie naczyniówki (obustronnie) i ostatecznie – do rozpoznania zmiany pierwotnej. Niestety trochę dla pacjentki za późno – diagnoza onkologiczna rzuciła przy okazji zupełnie nowe światło na dokuczające kobiecie od siedmiu lat zapalenie skórno-mięśniowe będące najpewniej związanym z rakiem grasicy zespołem paraneoplastycznym (nazywamy tak zespoły objawów towarzyszących nowotworom, choć rozwijające się niezależnie od ich miejscowego wzrostu bądź występowania przerzutów) – rak miał wiele czasu, by się rozwinąć. Mimo podjętych po porodzie prób leczenia pacjentka zmarła czternaście miesięcy od momentu postawienia rozpoznania.

Nie należy zapominać, że przerzuty do oka są późnym objawem chorób onkologicznych (nie tylko raków bynajmniej, inne nowotwory złośliwe również potrafią przerzutować do gałki ocznej), nawet jeśli stanowią pierwszy symptom nierozpoznanego wcześniej nowotworu (a dzieje się tak w nawet co dziesiątym przypadku). Są ważne, ponieważ – mimo że nieczęste – mogą pomóc czasem w wykryciu nowotworu i przyspieszyć leczenie. Jeśli nawet nie umożliwi to wyleczenia – w końcu mówimy o nowotworach rozsianych już – to przynajmniej może pomóc wydłużyć pozostały pacjentom czas.

Prawidłowe rozpoznanie przyczyn ewentualnego pogorszenia wzroku jest też kluczowe, by ten pozostały osobie chorej czas mógł być spędzony w możliwie dużym komforcie – stąd też poza leczeniem choroby podstawowej jako takiej (choć chemioterapia daje niekiedy i tu pozytywne rezultaty) stosuje się na przykład różne formy celowanej radioterapii, by pomóc pajentowi/tce odzyskać upośledzony przez proces chorobowy wzrok. Z rzadka jedynie niezbędne okazuje się usunięcie zajętego oka, choć niekiedy dolegliwości bólowe wymuszają i takie kroki.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Ocular Pathology. M Yanoff, JA Sassani; 7th ed

Advances in applied anatomy of the eyelid and orbit. RE Gausas; Current Opinion in Ophthalmology 2004;15(5):422-5

Orbital lymphatics: do they exist? AJ Dickinson, RE Gausas; Eye 2006;20:1145-1148

Identification of lymphatics in the ciliary body of the human eye: a novel “uveolymphatic” outflow pathway. YH Yücel, MG Johnston, T Ly, M Patel, B Drake, E Gümüş, SA Fraenkl, S Moore, D Tobbia, D Armstrong, E Horvath, N Gupta; Experimental Eye Research 2009;89(5):810-9

Lymphatics and Lymphangiogenesis in the Eye. S Nakao, A Hafezi-Moghadam, T Ishibashi; Journal of Ophthalmology 2012; 2012;2012:783163

Ocular lymphatics: state-of-the-art review. L Chen; Lymphology 2009;42(2):66-76.

Lymphatic drainage from the eye: A new target for therapy. Y Yucel, N Gupta; Progress in Brain Research 2015;220:185-198

Ocular metastases. VML Cohen; Eye 2013;27(2):137-141

Intraocular Metastases-A Review. L Konstantinidis, B Damato; Asia-Pacific Journal of Ophthalmology 2017;6(2):208-214

Choroidal metastases: Origin, features, and therapy. S Arepalli, S Kaliki, CL Shields; Indian Journal of Ophthalmology. 2015;63(2):122-127

 Small-cell lung carcinoma metastasis to the iris – case presentation. D Nikratowicz, I Rospond-Kubiak, J Kocięcki; Contemporary Oncology (Pozn) 2013;17(3):331-333

Iris metastases from systemic cancer: a report of three cases. PC de Mello, OFM Brasil, A Vidoris, MC Morales, RN Belfort; Arquivos Brasileiros de Oftalmologia 2016;79(6):407-410

CASE OF METASTATIC UROTHELIAL CARCINOMA OF THE RETINA AND VITREOUS. KE Whalen, RC Eagle; TR Vrabec; Retinal Cases & Brief Reports 2016; 2016 Dec 7. [Epub ahead of print] DOI: 10.1097/ICB.0000000000000490

Choroidal metastases from thymic carcinoma during pregnancy: Case Report. SP Haen, P Stroebel, A Marx , D Suesskind, F Fend, U Reichmann, H-G Kopp, L Kanz, F Mayer; BMC Cancer 2015;15:972

Iris metastasis of gastric adenocarcinoma. ARC Celebi, AE Kilavuzoglu, UE Altiparmak, CB Cosar, A Ozkiris; World Journal of Surgical Oncology 2016;14:71

Choroidal metastasis from leiomyosarcoma in two cases. E Feinstein, S Kaliki, CL Shields, H Ehya, JA Shields; Oman Journal of Ophthalmology 2014;7(1):19-21

Ophthalmic Metastasis of Breast Cancer and Ocular Side Effects from Breast Cancer Treatment and Management: Mini Review. I Georgalas, T Paraskevopoulos, C Koutsandrea, E Kardara, P Malamos, D Ladas, D Papaconstantinou; BioMed Research International 2015;2015, Article ID 574086

Iris Metastasis from Small-Cell Lung Cancer. M Hata, T Inoue; Journal of Thoracic Oncology 2014;9(10):1584-85