Jednym z niewzruszonych przekonań ruchu antyszczepionkowego jest, że istnieje jakaś “epidemia autyzmu”. Obserwacja, że częstość występowania autyzmu rosła przez ostatnie dwadzieścia do trzydziestu lat, doprowadziła niektórych rodziców dzieci z autyzmem do szukania przyczyny autyzmu, szczególnie przyczyny środowiskowej. Ponieważ podaje się kilka szczepionek w wieku, kiedy na ogół stawiane są diagnozy autyzmu, niektórzy rodzice padli ofiarą aż nazbyt ludzkiej tendencji do mylenia korelacji z przyczynowością i uznania szczepionek za przyczynę autyzmu ich dzieci. Potem, kiedy ci rodzice skontaktowali się ze sobą, naturalnie uznali szczepionki za Jedyny Prawdziwy Powód Epidemii Autyzmu, bo nastąpiło rozszerzenie listy rekomendowanych szczepień dzieci w latach 1990., a oni uznali, że zbiega się to z częstszym występowaniem autyzmu. Oczywiście, nie przyszło im do głowy obwinianie innych rzeczy, które wzrosły w tym samym czasie, jak używanie Internetu, oglądanie telewizji kablowej i – moje ulubione spostrzeżenie – wzrost sprzedaży żywności organicznej. Tak jest, nikt nie obwinia żywności organicznej o „epidemię autyzmu”.
Z naukowego punktu widzenia pytanie brzmi, czy ten wzrost częstości występowania autyzmu jest prawdziwym wzrostem zakorzenionym w biologii, czy też jest to artefakt czegoś innego – albo oba po trochu. Na przykład, z czasem zmienia się sposób, w jaki stawiamy diagnozy chorób i zaburzeń. W latach 1990. rozszerzono kryteria diagnostyczne dla spektrum autystycznego. Już to mogło podnieść postrzegany wzrost częstości występowania autyzmu. Badania przesiewowe są kolejnym powodem wzrostu postrzeganej częstotliwości choroby lub zaburzenia. Jak często powtarzam, gdy tylko przyglądasz się staranniej jakiemuś zaburzeniu medycznemu, częstość jego występowania wzrasta. Przykładem, który lubię, jest rak nieinwazyjny przewodowy sutka (DCIS), stan przedrakowy w piersi, którego częstość występowania
wzrosła16-krotnie od lat 1970. Nie ma żadnego powodu, by uważać, że jest to kwestia biologii lub że DCIS istotnie wzrósł tak bardzo w tak krótkim czasie. Zaczęliśmy jednak robić badania przesiewowe na raka piersi pod koniec lat 1970. i na początku lat 1980. i odkryliśmy całą masę DCIS.
Innym przykładem jest nadciśnienie. Przed latami dwudziestymi ubiegłego wieku lekarze nie mierzyli rutynowo ciśnienia; było więc bardzo mało, jeśli jakiekolwiek, przypadki nadciśnienia, ponieważ lekarze go nie szukali i nie wiedzieli jak łatwo jest je zmierzyć. Także przez ostatnie dziesięć lat częstość zapadania na nadciśnienie wzrosła (na przykład, w Kanadzie). Być może lepszym znacznikiem dla diagnoz nadciśnienia jest procent dorosłych, którzy mają przepisane leki na nadciśnienie, a to rosło w zawrotnym tempie od 1950 r. Oczywiście, z czasem, definicja tego, co jest “nadciśnieniem”, znacząco zmieniła się ku coraz niższemu ciśnieniu skurczowemu i rozkurczowemu, bowiem dowody wskazywały, że leczenie także niższego nadciśnienia może zapobiec przedwczesnym zgonom, chociaż ten trend wydaje się wyrównywać. Co jest zabawne, rozmaici negacjoniści ostro krytykują rozszerzenie takich kryteriów diagnostycznych, by twierdzić, że nadciśnienie jest „ukartowaną” epidemią.
Oczywiście, istnieją inne potencjalne przyczyny postrzeganego wzrostu częstości występowania autyzmu. Jedna, jaką zauważyłem, jest zastępstwo diagnostyczne. Przy zastępstwie diagnostycznym dzieci, które w przeszłości dostałyby inną diagnozę, obecnie otrzymują inną. W wypadku autyzmu, diagnozy opóźnienia rozwoju umysłowego zmalały w tym samym czasie, w którym wzrosły diagnozy autyzmu.
Innymi słowy, definicje zaburzeń medycznych mają znaczenie. Mogą mieć olbrzymi wypływ na obserwowaną częstość występowania. Co więcej, jeśli czegoś nie szukasz, to tego nie znajdziesz, a jeśli czegoś szukasz, to znajdziesz znacznie więcej niż się spodziewałeś. Jest całkiem możliwe, że to właśnie dzieje się z autyzmem, ale taka narracja nie pasuje do idei związku między szczepieniami i autyzmem. Ruch antyszczepionkowy potrzebuje powszechności autyzmu. Jeśli nie ma „epidemii autyzmu”, to szczepienia w żaden sposób nie mogą powodować autyzmu. Przez lata zgromadziło się całkiem sporo dowodów, że częstość występowania „prawdziwego” autyzmu jest dość stabilna od pewnego czasu. Na przykład, w jednym badaniu sprawdzono częstość występowania autyzmu przy użyciu stabilnych kryteriów diagnostycznych między 1990 a 2010 rokiem i nie znaleziono “żadnych wyraźnych dowodów na zmianę częstości występowania autyzmu lub zespołu zaburzeń autystycznych (ASD) między rokiem 1990 a 2010. Na całym świecie wahania regionalne w częstości występowania ASD były nieznaczne”. Steve Novella podsumował kilka z tych badań.
Teraz zaś mamy nowe badanie z Australii, badające te same kryteria. Zasadniczo polega ono na moim ulubionym powiedzeniu, że im usilniej szukasz jakiegoś schorzenia, tym więcej go znajdziesz. Właściwie badanie analizuje następstwa tej maksymy, a mianowicie, że kiedy szukasz schorzenia i częściej je diagnozujesz (tj. powodujesz wzrost częstości jego postrzeganego występowania), wiele z tych przypadków będzie łagodniejszych. Tak samo więc jak powszechne badania mamograficzne doprowadziły do wzrostu liczby diagnoz mniejszych guzów i przedrakowych DCIS, badania przesiewowe na raka prostaty doprowadziły do diagnoz łagodniejszych przypadków raka prostaty, a badania przesiewowe na nadciśnienie doprowadziły do diagnoz łagodniejszych przypadków nadciśnienia, jeśli wzrost częstości występowania autyzmu jest spowodowany rozszerzeniem kryteriów diagnostycznych plus szerszymi badaniami przesiewowymi, oczekiwalibyśmy, że przeciętna ciężkość zdiagnozowanych przypadków będzie z czasem maleć.
Atutem autorów badania było dobre narzędzie do zbadania tej sprawy, rejestr nowo zdiagnozowanych przypadków spektrum autyzmu (ASD) w Australii Zachodniej. Zebrane dane zawierały informację o „kryteriach diagnostycznych stosowanych do każdego nowego przypadku, jak również opis ciężkości objawów behawioralnych istotnych dla każdego kryterium”. Następnie zbadali wszystkie nowe przypadki, które otrzymały diagnozę autyzmu (używając kryteriów zamieszczonych w DSM-IV-TR) od 2000 do 2006 r., okresu, kiedy kryteria diagnostyczne dla autyzmu były stabilne
Wybraliśmy te lata do analizy, ponieważ w tym okresie: (1) diagnostyka była głównie prowadzona przez cztery ośrodki rządowe i był centralny portal administracyjny do archiwowania historii chorób, co dawało zaufanie w osiągnięcie niemal pełnego ustalenia nowych przypadków autyzmu; (2) diagnozujący byli silnie zachęcani do podawania danych o ciężkości problemu dla każdego kryterium i dostępny jest niemal pełen zestaw danych; i (3) liczne badania [Boyle et al., 2011; Maenner & Durkin, 2010], włącznie z badaniami w Australii Zachodniej [Parner et al., 2011], stwierdziły, że ten okres odpowiada szczególnemu wzrostowi częstości występowania autyzmu.
Autorzy przebadali historie 1303 dzieci, które spełniały kryteria włączenia do badania. 51 przypadków wyłączyli, ponieważ brakowało pełnych danych o spełnieniu kryteriów lub oceny ciężkości objawów, co pozostawiło 1252 przypadki, które analizowali w następujący sposób:
Analiza obejmowała: (a) rozkład według wieku i płci w próbie przez cały badany okres; (b) zmiana odsetka przypadków uznanych za spełniające kryteria diagnozy (indywidualnie); (c) zmiana odsetka dzieci, ocenionych jako wykazujące skrajne zachowania według kryteriów diagnostycznych (indywidualnie i łącznie), (d) liczba kryteriów zdiagnozowanych jako skrajne (na przypadek). Procentowa zmiana w roku kalendarzowym w badanym okresie została określona ilościowo przy użyciu regresji liniowej.
Wynik jest uderzający. Była statystycznie istotna redukcja odsetka diagnoz spełniających dwa z 12 kryteriów, jak również redukcja proporcji nowych przypadków ze skrajną oceną ciężkości w sześciu kryteriach. Równocześnie procent przypadków bez żadnej “skrajnej” oceny w ani jednym z kryteriów wzrósł z 58,5% do 86,6%.
Tutaj jest wykres pokazujący procent (a) i liczebność (b) diagnoz autyzmu w każdym roku kalendarzowym, o oceną zachowania jako “skrajna” według kryteriów DSM-IV-TR criteria:
Jest to dość spektakularny dowód. Zasadniczo w okresie siedmiu lat, wśród dzieci z diagnozą autyzmu, ciężkośc objawów przy diagnozie znacznie zmniejszyła się, a to zdarzyło się w okresie, kiedy nie było żadnych zmian w kryteriach diagnostycznych, które mogłyby zakłócić analizę. Autorzy konkludują:
Te wyniki mogą pomóc w zrozumieniu, dlaczego częstość diagnoz ASD wzrosła znacząco w ciągu ostatnich 50 lat od 0,05% w latach 1960. [Lotter, 1966] do co najmniej 1% w latach 2010. [Elsabbagh et al., 2012]. W badaniu odkryliśmy, że liczba dzieci bez żadnych kryteriów diagnostycznych określonych jako “skrajne” wzrastała przeciętnie o 21 przypadków rocznie od 2000 r. do 2006 r., podczas gdy nie było żadnego statystycznie istotnego wzrostu liczby dzieci z przynajmniej jednym kryterium diagnostycznym ocenionym jako “skrajne”. Wskazuje to, że większość wzrostu liczby diagnoz autyzmu w Australii Zachodniej w tym okresie [Parner et al., 2011] jest prawdopodobnie spowodowana wzrostem liczby tej diagnozy u dzieci z mniej poważnymi fenotypami behawioralnymi. Do zmiany w profilach behawioralnych dzieci prezentowanych do diagnostycznej oceny mogło przyczynić się wiele czynników socjologicznych, włącznie z większą świadomością o ASD wśród lekarzy i w społeczeństwie [Charman 2002; Leonard et al., 2010] oraz wprowadzenie finansowanych przez rząd usług nakierowanych na dzieci z diagnozą autyzmu [Gurney et al., 2003; Leonard et al., 2010; Mandell & Palmer, 2005; Nassar et al., 2009].
Powtarzam raz jeszcze: jeśli usilnie czegoś szukasz, znajdziesz tego więcej, szczególnie jeśli rozszerzasz kryteria definiujące to, czego szukasz. W wypadku stanów medycznych znajdziesz znacznie więcej łagodnych przypadków tego, czego szukasz.
Czy jest to dowód rozstrzygający? Jako jedyny dowód, oczywiście nie jest. W kontekście istniejących dowodów jednak jest to jeszcze jedno badanie, które dodaje do narastającego materiału dowodowego, że częstość występowania autyzmu była dość stabilna przez ostatnich kilkadziesiąt lat. Nie ma „epidemii autyzmu” (lub, jak antyszczepionkowcy lubią to nazywać, „tsunami autyzmu”) i szczepienia nadal nie powodują autyzmu.
Another reminder that there is no autism epidemic
Respectful Insolence, 25 stycznia 2017
Tłumaczenie: Małgorzata Koraszewska
Orac
Lekarz onkolog i naukowiec, autor blogu Respectful Insolence, (w życiu codziennym David Gorski). Autor stanowczo podkreśla, że cokolwiek czytamy na jego blogu, to opinie Orca i tylko Oraca dodając, że nie reprezentuje niczyich interesów i krytykuje różne poglądy całkowicie niezależnie od sympatii politycznych ich autorów.
