Przełyk Barretta, czyli bez paniki, ale…

Trudno się rozgłosowi dziwić – nawet pośród generalnie przecież antynaukowo i antymedycznie usposobionych środowisk antyszczepionkowych nieczęsto zdarza się słyszeć historie o tym, jak to szczepionki służą potajemnej cyborgizacji społeczeństwa (tak, wszyscy jesteśmy cyborgami!), a jedną z przyczyn ich zabójczego działania jest smutny fakt, iż zbrodniczy producenci świadomie i celowo używają podczas produkcji azjatyckich “toksycznych ścieków z odpadów przemysłowych”, jednak skupianie się na antywackowych mądrościach nie powinno sprawiać, że umkną nam sprzed oczu szkodliwe kłamstwa z innych dziedzin, a i tych niemało się podczas spotkania pojawiło. 

I nawet nie chodzi tylko o pediatrię czy o choroby zakaźne bądź mikrobiologię, choć to tematy szczególnie przez gremia proepidemiczne lubiane. Pośród radosnej tfurczości prelegentów pojawiły się także kwestie leżące bezpośrednio w centrum uwagi patomorfologii, na tyle istotne – co więcej – kwestie, że prelegenckie łgarstwa mogą mieć naprawdę nieciekawe konsekwencje.

…jestem niby lekarzem POZ-u, ale moje główne leczenie to choroby nieuleczalne i nowotwory (…) Trzy tygodnie temu gość dzwonił (…) miał pół roku temu, jak do mnie przyszedł, przełyk Barretta; no to powiedziałem mu i jego synowi – “Wiesz, pomagamy ojcu godnie umrzeć”. No bo to nie ma szans. Przełyk Barretta, czyli rak przełyku to jest 100% zgon. Tylko operacja była – bo już nie mógł nic przełykać – żeby mógł przełykać. Po pół roku suplementacji nie ma – w PET jest czysto.

Niezwykła sytuacja, nieprawdaż? Straszne rozpoznanie i potworna choroba z tego przełyku Barretta, prawda? Ech, tyle że nie. To bzdura bądź kłamstwo – zależnie od tego czy przyjmiemy, że mamy do czynienia z ignorancją, czy z celowym wprowadzaniem w błąd, choć ani o jedno, ani o drugie nie wypada mi podejrzewać kolegi medyka (sic!). Prelegent zresztą nie wstydzi się swoich wypowiedzi. Jeśli ktoś nie wierzy, można zerknąć – od mniej więcej 29 minuty wykładu - pan Hubert Czerniak, lekarz POZ (obecnie zawieszony w prawie wykonywania zawodu), tłumaczy czym jest przełyk Barretta i jak cudownie uleczył zeń pacjenta. Wysłuchaliście? Przeczytaliście? Super. Teraz jak najszybciej zapomnijcie, bo – jak już mówiłam – nie jest to prawda. Przełyk Barretta nie jest rakiem, choć rzeczywiście jest to stan do rozwoju jednej z postaci raka przełyku predysponujący. Uwaga o stuprocentowym zgonie ma tu o tyle tylko sens, o ile prawdziwe jest stwierdzenie, że wszyscy umrzemy.

Jeśli nie jest to wasza pierwsza wizyta na blogu, wiecie doskonale, jak przełyk Barretta mniej więcej może wyglądać. W końcu to przełyk Barretta właśnie przyozdabia tę stronę u góry, znajduje się też w tle fejsbukowego fanpejdża patologów.

Przedstawiam zatem, czytelnicy i czytelniczki, przełyk Barretta, przełyk Barretta, czytelniczki i czytelnicy patologów na klatce. Teraz, kiedy wszyscy się znają, możemy przejść do szczegółów. Bo choć ta konkretna patologia pojawiła się już kiedyś przelotem w artykule o metaplazji kostnej, zasługuje na więcej uwagi niż jeden skromny akapit.

Przede wszystkim jest częsta. Na tyle częsta, że myśl, iż odbiorcy czy odbiorczynie moich rozpoznań histopatologicznych, w których przełyk Barretta się co jakiś czas pojawia, mieliby uwierzyć, że jest to nazwa tożsama z rozpoznaniem nowotworu złośliwego o fatalnych rokowaniach, budzi we mnie niekłamany niepokój, a naprawdę nie postrzegam siebie jako przesadnie wrażliwej osoby. Częstość występowania przełyku Barretta jest różna w różnych populacjach – zależnie od kraju sięga od 1-2% do 6-7%, nawet te pierwsze jednak dane liczbowe mówią o stanie nierzadkim. Czym zatem jest nasz eponimiczny przełyk? Poza tym, że nie rakiem?

Najłatwiej będzie zacząć od podstaw, czyli od tego, jak prezentuje się zdrowy przełyk. Nie jest to narząd przesadnie skomplikowany – ot, łącząca gardło z żołądkiem dość wąska, umięśniona, mniej więcej dwudziestopięciocentymetrowa rura wysłana nabłonkiem wielowarstwowym płaskim tworzonym przez liczne ułożone warstewka na warstewce jasne raczej płaskie komórki, zupełnie jak w nabłonku pokrywającym tarczę części pochwowej szyjki macicy, całość wyglądająca zresztą trochę jak naskórek, tyle że bez (zazwyczaj przynajmniej) będącego w naskórku standardem rogowacenia.

Nic szczególnego taki przełyk nie robi, niczego nie trawi, niczego nie wchłania. Owszem, ściana przełyku wyposażona jest w gruczoły śluzowe, owszem, produkuje nieco śluzu, jasne, trudno kwestionować przydatność przełykowej mięśniówki przepychającej przeżutą żywność w głąb człowieka, jednak poza tym przełyk to jedynie taki tunel na trasie pożywienia przesuwanego powoli w stronę wpustu żołądka. Wraz z przejściem do żołądka kończy się nabłonek wielowarstwowy płaski, rozpoczyna zaś – jednowarstwowy nabłonek gruczołowy żołądka, nabłonek typu walcowatego. A przynajmniej tak u zdrowej osoby być powinno.

Zatem zdrowa osoba przełyk ma wysłany nabłonkiem płaskim, ścianę żołądka – typowym dla żołądka nabłonkiem walcowatym. Nie jest dobrze, gdy sytuacja ulega zmianie, a zdarza się to u pewnego odsetka populacji, zwłaszcza u chorych cierpiących z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego. Zapewne pamiętacie, że treść żołądkowa ze względu na produkowany tam kwas solny ma odczyn nieprzesadnie przyjazny większości naszych tkanek. Śluzówka żołądka radzi sobie, jest w końcu nieźle do tego przystosowana, inaczej jest z błoną śluzową przełyku. A refluks polega na zalewaniu tej właśnie nieprzyzwyczajonej śluzówki kwaśną treścią żołądkową. Towarzyszy temu nieprzyjemne piekące uczucie nazywane zgagą (tu więcej o refluksie żołądkowo-przełykowym).

Potraktowany w tak nieprzyjazny sposób nabłonek płaski pozbawiony właściwych żołądkowi mechanizmów ochronnych ulega uszkodzeniom, regeneruje się, ponownie ulega uszkodzeniom, wreszcie z czasem w części przypadków zaczyna odnawiać się nie jako nabłonek płaski już, a jako bardziej do treści żołądkowej przystosowany nabłonek gruczołowy. Jak to się dzieje? Tradycyjna odpowiedź brzmi – “to skomplikowane”. Jak zwykle. A przede wszystkim nie do końca jasne. Ale spokojnie, trochę całkiem solidnych danych i pomysłów mamy.

Pamiętajmy, że to, iż przełyk wysłany jest nabłonkiem płaskim, nie oznacza wcale, że nie ma tam nigdzie też i nabłonka gruczołowego. Po prostu nie ma go na powierzchni błony śluzowej.

Wspominałam, że ściana tego narządu również posiada swoje gruczoły. I te właśnie gruczoły przełykowej błony podśluzowej są silnymi kandydatami na źródło pierwotnych komórek (komórek progenitorowych), z których miałby się wywodzić przejmujący w chorym przełyku pole nabłonek gruczołowy. Gruczoły te, podobne zresztą do zwykłych gruczołów ślinowych, w swej dolnej części składają się ze skupisk komórek wydzielających mucyny, wodorowęglany, prostaglandyny i generalnie cały ten miszmasz odpowiedzialny za “naoliwienie” rury i nawilżenie przeciskającej się nią treści pokarmowej, przy czym cała ta wydzielająca masa gruczołowa wyprowadza do światła przełyku swój produkt ostateczny przewodami wydzielniczymi wysłanymi u podstawy nabłonkiem gruczołowym stopniowo ku górze przechodzącym w płaski. 

Wydaje się, że w odpowiedzi na uszkodzenia śluzówki pierwotne komórki przycupnięte wewnątrz gruczołów zaczynają się namnażać, przyczyniając się być może do wypełzania nowego nabłonka gruczołowego w górę, by zastąpić uszkodzony nabłonek płaski, jednocześnie zaś zmianie ulega sama struktura podśluzówkowych gruczołów, w których skupiska komórek produkujących dotąd śluz stopniowo ulegają przemianie w nabłonek nadal gruczołowy, ale bardziej przypominający ten wyścielający przewody wyprowadzające. Skomplikowane? Może odrobinę, tymczasem model namnażających się komórek progenitorowych w głębi gruczołów błony podśluzowej nie jest wcale jedynym. Niektórzy badacze na przykład doszukują się źródeł zmienionego nabłonka we wpuście żołądka, jeszcze inni – choć obecnie nie traktuje się tego raczej poważnie – postulowali wręcz bezpośrednią przemianę komórek nabłonka płaskiego w gruczołowy (tzw. transdyferencjację).

Jak jest naprawdę? Do końca jeszcze nie wiemy. Co więcej – to jeszcze wcale nie koniec historii. Spora część gremiów medycznych – w tym towarzystw naukowych – uważa, że sama przemiana gruczołowa w przełyku niekoniecznie jeszcze upoważnia do użycia terminu przełyk Barretta. By sobie na to szczytne miano zasłużyć, zmiany powinny pójść o krok dalej i zajść powinna dodatkowo metaplazja jelitowa. Nie sam nabłonek gruczołowy zatem, ale nabłonek gruczołowy typu jelitowego, z komórkami kubkowymi. To takie rozdęte śluzem komórki wydzielnicze typowe między innymi dla jelita właśnie. Nietypowe za to zarówno dla przełyku, jak i żołądka, choć w obu niekiedy patologicznie obecne i w obu narządach związane z pewnym ryzykiem nowotworzenia. To te właśnie komórki kubkowe wybarwione są na niebiesko na zdjęciu mikroskopowym śluzówki przełyku kilka akapitów wyżej.

Uważa się, że podobne zmiany, przełyk Barretta, pojawią się u 10-15% chorychdotkniętych chorobą refluksową. I nie, nie oznacza to, że wszystkich tych chorych czeka nieuchronnie śmierć z powodu raka przełyku. Przełyk Barretta od raka gruczołowego dzielą kolejne jeszcze kroki, które oczywiście wcale niekoniecznie zajdą – znakomita większość chorych z przełykiem Barretta umrze z przyczyn zupełnie innych niż rak przełyku. Widzicie zresztą, że nawet i sam refluks również niekoniecznie jeszcze związany jest z rozwojem naszej dzisiejszej patologii. Bo też i pośród czynników sprzyjających jej rozwojowi jest wieloletnia choroba refluksowa (a nie pojedyncze epizody zgagi, spokojnie, bez paniki proszę), zwłaszcza u mężczyzn, ale także chociażby otyłość i wiek (nie jakoś bardzo zaawansowany jeszcze, ale też i nie młodzieńczy – mówi się o ponad pięćdziesiątce) tudzież palenie papierosów. No i nadal – podwyższone ryzyko to nie to samo, co pewność – problem dotyczy 10-15% chorych, jak podaje literatura.

U “naszych” chorych w razie podejrzeń podczas gastroskopii (niestety, bez gastroskopii raczej się nie obędzie, ale bez strachu – istnieją mniej przyjemne badania) pobrane zostaną wycinki. Nie, nie losowo. Zmieniona śluzówka przełyku również makroskopowo nieco się różni od prawidłowej – nabłonek gruczołowy jest intensywniej czerwonawy, kontrastując z bladoróżowym nabłonkiem płaskim (choć do wyszukania komórek kubkowych niezbędny już jest mikroskop, a czasem i barwienia dodatkowe). Mówi się niekiedy o biegnących w górę od połączenia żołądkowo-przełykowego (linii Z) łososiowych wypustkach, choć nie zawsze obraz jest tak ewidentny, a i zmieniony obszar bywa niekiedy bardzo krótki (nawet poniżej 1 centymetra w tzw. ultrakrótkim przełyku Barretta). Patolodzy poszukiwać będą przede wszystkim komórek kubkowych, by potwierdzić podejrzenie przełyku Barretta. Brzmi to prosto, nie zawsze jednak takie jest – nasze rozdęte śluzem komóreczki nie muszą być rozmieszczone równomiernie, stąd czasem niezbędne będzie przebadanie wielu wycinków – medycy i medyczki grzebiący wam w przełyku nie znęcają się nad wami bez potrzeby, lepiej pomęczyć pacjenta/tkę chwilę dłużej i pobrać może nawet zbyt wiele strzępków śluzówki niż przesłać do badania materiał nazbyt skąpy, który nie pozwoli na wiarygodną diagnozę.

Czego obawiamy się dalej, gdy już mamy potwierdzone histopatologicznie rozpoznanie przełyku Barretta? Kto przyjrzał się uważnie wklejonej wyżej tabelce “wycinkowej” zwrócił uwagę na termin “dysplazja”. I to dysplazja jest pierwszym krokiem rzeczywiście prowadzącym w stronę raka. Jak możecie jeszcze pamiętać – chociażby z notek o raku szyjki macicy – rak zazwyczaj nie powstaje z dnia na dzień. To proces stopniowy. Błędy genetyczne w komórkach kumulują się, drobne odmienności od normy narastają – o takich zmianach mówimy zależnie od nowotworu i narządu jako o różnie stopniowanej dysplazji, ewentualnie o zmianach śródnabłonkowych różnego stopnia. W tym konkretnym przypadku będzie się opisywać małego i – odpowiednio groźniejszą już – dużego stopnia dysplazję. I to po pewnym czasie obserwowania dużej dysplazji w obrębie przełyku Barretta dopiero możemy zacząć obawiać się rozwoju naciekającego ścianę narządu raka gruczołowego. I ten ostatni rzeczywiście zabija, choć – mimo kiepskich rokowań – nadal nie jest prawdą, że tak bezwzględnie, jak to straszono na altmedowym wykładzie.

Badaniem tradycyjnie stosowanym do monitorowania stanu przełyku w poszukiwaniu oznak progresji choroby znów będzie gastroskopia dostarczająca materiału szkiełku i oku patologów. Gastroskopia niekiedy wspomagana różnorakimi dodatkowymi technikami wykonywana regularnie pozwala zmiany dysplastyczne ze sporym prawdopodobieństwem wychwycić i w odpowiednim momencie zacząć leczyć.

Bo też, pomijając już sam nadzór na chorą osobą, medycyna nie jest wobec przełyku Barretta (czy to zmienionego dysplastycznie, czy jeszcze nie) zupełnie bezradna. Poza zrozumiałymi zaleceniami, by ograniczać czynniki drażniące (między innymi stosując tak przez niektórych znienawidzone redukujące kwaśność treści żołądkowej inhibitory pompy protonowej, czyli rozmaite “prazole”, ale też modyfikując tryb życia pacjenta/tki poprzez odpowiednie zalecenia dietetyczne czy wreszcie chirurgicznie próbując opanowywać objawy refluksu), stosuje się różne formy fizycznej eliminacji zmienionej  błony śluzowej, niejednokrotnie z bardzo korzystnymiefektami. Wszystko po to, by uniknąć zmian bardziej zaawansowanych i konieczności okaleczającej interwencji chirurgicznej (metody endoskopowe sprawdzają się jedynie na bardzo wczesnych etapach rozwoju raka gruczołowego, gdy ten ograniczony jest jeszcze do błony śluzowej). W końcu chirurgia, choć wspomagana innymi metodami, nadal będzie tu podstawą leczenia.

Chirurgia zatem. O ile wyłapaliśmy nowotwór na etapie, na którym da jeszcze szansę na radykalność zabiegu. I zależnie od stadium zaawansowania raka oprócz chirurgii także radio- i chemioterapia – w chorobie bardziej zaawansowanej, przy raku przekraczającym mięśniówkę przełyku bądź rozniesionym już po węzłach chłonnych, gdy doszczętność zapewniana przez chirurgię jest dyskusyjna, obie poprawiają rokowanie, a dobrze jest poprawiać swe szanse w tej groźnej przecież chorobie, niezależnie od tego, jak bardzo straszą “zabójczą chemią” szarlatani – pamiętajmy, że to często ci sami ludzie, którzy próbowali wmawiać nam, że przełyk Barretta to to samo, co rak. Sami oceńcie czy zasługują na to, by im zaufać.

A na koniec jeszcze w ramach ciekawostki, bo pewnie większości z was regularnie powtarzane badania endoskopowe mogą się wydawać nieco uciążliwe, na pytanie czy są jakieś alternatywy dla tej wątpliwej przyjemności, medycyna – i owszem – próbuje odpowiedzieć. Jedną z propozycji jest opracowana przez prof. Rebeccę Fitzgerald i jej ekipę z University of Cambridge Cytosponge czyli – “cytogąbka”.  Taka poliuretanowa gąbeczka skompresowana, upchnięta w dwucentymetrowej kapsułce i umocowana na sznurku połknięta przez osobę poddającą się diagnostyce dotarłszy do żołądka, po paru minutach minutach i rozpuszczeniu samej kapsułki rozprostowuje się. Wtedy wystarczy tylko pociągnąć za sznurek et voilà! Ciągnięta w górę gąbeczka – niczym druciak do szorowania garnków – zgarnia po drodze komórki (nawet pół miliona komórek, jak pisze sama Fitzgerald, wspominając, jak rozwijały się jej zainteresowania i przebiegały badania) z całej długości przełyku. Teraz wystarczy tylko dostarczyć je do laboratorium i ocenić pod kątem obecności komórek kubkowych lub wręcz komórek zmienionych już dysplastycznie, co przy wspomożeniu odpowiednich markerów wydaje się mieć całkiem obiecującą skuteczność diagnostyczną i może w przyszłości częściowo zastąpić badania endoskopowe. W tym roku rozpoczęto kolejne badania kliniczne (BEST-3) mające potwierdzić przydatność Cytosponge w badaniach screeningowych. Trzymajcie kciuki.

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić również na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

What the gastroenterologist needs to know about the histology of Barrett’s esophagus. RD Odze; Current Opinion in Gastroenterology 2011;27(4):389-96

Zasady pobierania wycinków błony śluzowej w chorobach zapalnych przewodu pokarmowego. RK Yantiss, RD Odze; Gastroenterologia Kliniczna 2009;1(1):30-42

Współczesne metody rozpoznawania i leczenia przełyku Barretta. W Czarzasty, J Chybicki; Cancer Surgery 2011;1

Rak gruczołowy przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego. A Mróz; Polish Journal of Pathology 2013;64(4)(suplement 2):S10-S16

Pathophysiology and treatment of Barrett’s esophagus. DS Oh, SR DeMeester; World Journal of Gastroenterology 2010;16(30):3762-3772

Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment. FA Herbella, MG Patti MG; World Journal of Gastroenterology 2010;16(30):3745-3749

Barrett’s esophagus: Incidence, etiology, pathophysiology, prevention and treatment. N Modiano, LB Gerson; Therapeutics and Clinical Risk Management 2007;3(6):1035-1145

Past, present and future of Barrett’s oesophagus. WK Tan, M di Pietro, RC Fitzgerald; Europaean Journal of Surgical Oncology 2017;43(7):1148-1160

Origin of Barrett’s Epithelium: Esophageal Submucosal Glands. KS Garman; Cellular and Molecular Gastroenterology and Hepatology 2017;4(1):153-156

Transcommitment: Paving the Way to Barrett’s Metaplasia. DH Wang, RF Souza; Advances in Experimental Medicine and Biology 2016;908:183-212

Genetic Insights in Barrett’s Esophagus and Esophageal Adenocarcinoma. BJ Reid, TG Paulson, X Li; Gastroenterology 2015;149(5):1142-1152.e3

Evolving management of metaplasia and dysplasia in Barrett’s epithelium. RPT Evans, MM Mourad, SG Fisher, SR Bramhall; World Journal of Gastroenterology 2016;22(47):10316-10324

Barrett’s Esophagus: A Comprehensive and Contemporary Review for Pathologists. BV Naini, RF Souza, RD Odze; The American journal of surgical pathology 2016;40(5):e45-e66

Barrett oesophagus: lessons on its origins from the lesion itself. SAC McDonald, D Lavery, NA Wright, M Jansen; Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 2015;12,50-60

Barrett’s oesophagus: Current controversies. C Amadi, P Gatenby; World Journal of Gastroenterology 2017;23(28):5051-5067

Pathology of esophageal cancer and Barrett’s esophagus. S Jain, S Dhingra; Annals of Cardiothoracic Surgery 2017;6(2):99-109

Low grade dysplasia in Barrett’s esophagus: Should we worry? VP Jagadesham, CJ Kelty; World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology 2014;5(2):91-99

The Epidemiology of Esophageal Adenocarcinoma. HG Coleman, SH Xie, J Lagergren; Gastroenterology 2017 Aug 2. pii: S0016-5085(17)35978-4. doi: 10.1053/j.gastro.2017.07.046. [Epub ahead of print]gr

Adenocarcinoma of Barrett’s esophagus in a dog. JK Chambers, T Saito, K Fukushima, S Kakuta, J Nakayama, K Ohno, H Tsujimoto, H Nakayama, K Uchida; Journal of Toxicologic Pathology2017;30(3):239-243

The Effect of Bias on Estimation of Improved Survival After Diagnosis of Barrett’s Esophagus. L Zakko, K Visrodia, KK Wang, PG Iyer; American Journal of Gastroenterology 2017;112(8):1265-1266

ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. NJ Shaheen, GW Falk, PG Iyer, LB Gerson; The American Journal of Gastroeterology 2016;111(1):30-50

Management strategies of Barrett’s esophagus. GD De Palma; World Journal of Gastroenterology2012;18(43):6216-25

Screening for Barrett’s Esophagus. M Atkinson, A Chak; Techniques in gastrointestinal endoscopy2010;12(2):62-66

Barrett’s Esophagus Without Dysplasia: Wait or Ablate? SJ Spechler; Digestive diseases and sciences 2011;56(7):1926-28

Barrett’s Esophagus: Frequency and Prediction of Dysplasia and Cancer. GW Falk; Best practice & research Clinical gastroenterology. 2015;29(1):125-138

Barrett’s esophagus with high-grade dysplasia: Focus on current treatment options. L Lekakos, NP Karidis, D Dimitroulis, C Tsigris, G Kouraklis, N Nikiteas; World Journal of Gastroenterology2011;17(37):4174-83

Radical excision of Barrett’s esophagus and complete recovery of normal squamous epithelium. H Mori, H Kobara, K Rafiq, N Nishiyama, S Fujihara, M Ayagi, T Yachida, K Kato, T Masaki;World Journal of Gastroenterology 2013;19(31):5195-5198

Progression of Barrett’s esophagus toward esophageal adenocarcinoma: an overview. N Schoofs, R Bisschops, H Prenen; Annals of Gastroenterology : Quarterly Publication of the Hellenic Society of Gastroenterology 2017;30(1):1-6

Advances in the management of Barrett’s esophagus and early esophageal adenocarcinoma. A Singh, A Chak; Gastroenterology Report 2015;3(4):303-15

From genomics to diagnostics of esophageal adenocarcinoma. TL Vaughan; Nature Genetics2014;46:806-7

Zaawansowany rak przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego. Możliwości i wyniki zastosowania współczesnych metod terapeutycznych. Z Guzel; Gastroenterologia Kliniczna2011;3(1):17-3

Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. F Lordick, C Mariette, K Haustermans, R Obermannová, D Arnold;Annals of Oncology 2016;27(suppl 5):v50-v57

Combining simple patient-oriented tests with state-of-the-art molecular diagnostics for early diagnosis of cancer. RC Fitzgerald;United European Gastroenterology Journal. 2015;3(3):226-29