Dlaczego szarlatani nie powinni nadzorować sami siebie

Oczywiście, obalam twierdzenia TCM i jej praktyków w miarę regularnie, a Singapur jest w Azji, co znaczy, że nie jest trudno znaleźć tam praktyków TCM wpadających w kłopoty, biorąc pod uwagę popularność TCM w wielu częściach Azji, także poza Chinami. (No cóż, także Światowa Organizacja Zdrowia okazała niepokojącą łatwowierność wobec TCM.) Nie jest także zaskakujące, że Singapur ma Zarząd Praktyków TMC. (Przynajmniej dla mnie.) Nie jest także zaskakujące, że zarząd ustanowiony do regulowania działania szarlatanów jest tolerancyjny dla szarlatanerii, biorąc pod uwagę fakt, że jego członkowie są szarlatanami, którzy wierzą w szarlatanerię. Innymi słowy, szarlatani nie powinni sami regulować swojej działalności.

Google doprowadził mnie do listu do redakcji „The Straits Times”, Na czy opiera się diagnoza TCM? dra Ong Siew Cheya. Ten list był reakcją na szereg listów o pacjencie z cukrzycą, który stracił część nogi z powodu szarlatanerii, jaką jest TMC. Tak, to tylko jedna sprawa. Tak, to jest kraj daleko od nas. Jednak, jest to sprawa, której – mogę niemal gwarantować – nie omawia nikt w medycznej blogosferze USA, która daje wgląd w to, jak praktykowana jest TCM – i to nie tylko w krajach Zachodu, dokąd wcisnęła się dzięki czynnym staraniom WHO i chińskiego rządu. Przejdźmy więc do oryginalnej relacji, która wywołała odpowiedź dr Onga, historii praktyka TCM, zawieszonego po tym, jak jego leczenie spowodowało utratę części nogi przez pacjenta:

Praktykujący tradycyjną medycynę chińską (TCM) został zawieszony na trzy lata i obłożony grzywną 5 tysięcy dolarów po tym, jak jego leczenie spowodowało, że pacjent z cukrzycą stracił część nogi z powodu konieczności amputacji.

Pan Lee Miing Chong leczył 59-letniego pacjenta przy dwóch okazjach w 2015 roku z powodu zaburzeń czucia w obu stopach, brzmi oświadczenie Zarządu Praktyków TCM wydane w środę (13 marca).

3 stycznia tego roku pan Lee użył terapii lampą grzewczą do obu stóp pacjenta. Po terapii jednak wytworzyły się pęcherze i pękły, kiedy chodził. Pacjent natychmiast wrócił do kliniki.

Mimo że pan Lee oczyścił rany, przyłożył lek i zabandażował stopy, pacjent dostał wysokiej gorączki, która trwała do następnego dnia. 

Każdy, kto jest przeszkolony w opiece podstawowej lub, jak ja, w chirurgii naczyniowej (innymi słowy, każdy, kto miał do czynienia z nogami cukrzyków, co nie ogranicza się do tych dwóch specjalności) wie, że pomysł stosowania lampy grzewczej do stopy cukrzyka jest okropny, szczególnie u kogoś, kto już skarżył się na zaburzenia czucia w stopie. Cukrzyca powoduje uszkodzenia drobnych tętnic oraz nerwów w stopie. Często jest to śmiertelna kombinacja. Powodem jest to, że upośledzony dopływ krwi do stopy oznacza, że minimalne zranienia, takie, których zdrowy człowiek mógłby nawet nie zauważyć i które zaleczyłyby się bez problemu, mogą nie zaleczać się szybko lub wręcz w ogóle. Mogą jątrzyć się i zakazić do tego stopnia, że infekcja zagraża całej kończynie. Te infekcje są bardzo trudne w leczeniu, ponieważ upośledzone krążenie krwi oznacza, że antybiotyki nie docierają dobrze i stopa nie leczy się zbyt dobrze po usunięciu martwej tkanki. Upośledzony przepływ krwi może sam prowadzić bezpośrednio do martwicy tkanki. Dodajmy teraz zaburzenia czucia, a niebezpieczeństwo jest jeszcze większe. Cukrzyk nie wie, że ma zranioną stopę i dlatego o nią nie dba, co prowadzi do zainfekowania rany i odkrycia tego dopiero znacznie później. Dlatego bardzo staranne dbanie o stopy jest niezbędne dla cukrzyków, szczególnie tych, którzy już skarżą się na upośledzone czucie, co wskazuje na uszkodzenie nerwów (neuropatię).  

Możecie zrozumieć, dlaczego zastosowanie lampy grzewczej do stóp chorego na cukrzycę jest okropnym pomysłem. To, co zdarzyło się pacjentowi, było całkowicie przewidywalne dla każdego, kto ma podstawowe zrozumienie cukrzycy i jej efektów na stopy. Gdyby Lee zastosował lampę grzewczą do moich stóp, byłbym w stanie powiedzieć mu, kiedy jest zbyt gorąca i odsunąć nogę zanim zrobią się pęcherze. A nawet gdybym dostał pęcherzy, niemal z pewnością zaleczyłyby się bez problemu, bo nie mam cukrzycy i nie cierpię na upośledzone krążenie w stopach ani na neuropatię.  Pacjent pana Lee potrzebował natychmiastowej interwencji kogoś, kto zna się na stopach cukrzycowych, najlepiej chirurga naczyniowego.

Nie potrzebował natomiast tego:

Kiedy następnego dnia pacjent przyszedł do pana Lee, otrzymał akupunkturę i terapię impulsami elektrycznymi. Ponieważ jednak jego stan pogarszał się, musiał być hospitalizowany tego samego dnia z poważnymi oparzeniami obu stóp.

Ponieważ miał cukrzycę, jego oparzenia nie leczyły się. Cztery miesiące później amputowano mu lewą nogę poniżej kolana. 

Co za niespodzianka! Akupunktura nie pomogła na poważne poparzenie cukrzycowych stóp! Kto by to pomyślał? Co mógł więc zrobić ten pacjent, który niepotrzebnie stracił dolną część swojej nogi? Niezbyt dużo. Złożył skargę do Zarządu Praktyków TCM. Czy Zarząd zrobił cokolwiek? Niewiele:

Po dochodzeniu komisja dochodzeniowa doszła do wniosku, że choć użycie lampy grzewczej było właściwym i ogólnie zaakceptowanym leczeniem stanu ogólnej słabości i dreszczy u pacjenta, pan Lee nie poinformował swojego pacjenta o ryzyku i innych dostępnych opcjach leczenia.

[Komisja] stwierdziła także, że pan Lee nie przedsięwziął właściwych środków ostrożności i opieki podczas  zabiegu ogrzewania. Zamiast tego umieścił lampę grzewczą zbyt blisko – na odległość dłoni – od stóp pacjenta i na dłuższy okres czasu.

Zrobił to, mimo że pacjent mówił mu o zakłóconym czuciu w obu stopach i prosił, żeby był ostrożny.

Lampa grzewcza jest ”właściwym i ogólnie zaakceptowanym” w TCM leczeniem ogólnej słabości i dreszczy?  No cóż, jak mówiliśmy już wiele razy, TCM jest zasadniczo witalistycznym systemem opartym na przednaukowych przekonaniach, podobnym do teorii  humoralnej. Podczas gdy w teorii humoralnej są cztery płyny (humory) ciała, które muszą być zrównoważone, w TCM jest pięć elementów i różne diagnozy balansujące ogień (ciepło) z zimnem. Są także terapie z udziałem rzeczywistego ognia, takie jak ta, którą kiedyś opisałem, podczas której zamoczoną w alkoholu szmatkę nakłada się na pacjenta i podpala, żeby ogrzać skórę i „otworzyć pory”, po czym stosuje się nasycony ziołami olej. Pytałem wówczas, czy poduszka elektryczna nie miałaby więcej sensu, ale przykładanie poduszki elektrycznej do stóp cukrzycowych byłoby równie złe, co lampa grzewcza.

W każdym razie, proszę zauważyć, że Zarząd Praktyków TCM nie kwestionował tego, co zrobił Lee. Obwiniał go tylko za to, że zrobił to niedbale. Komicznie (a przynajmniej byłoby to komiczne, gdyby nie było tak doprowadzające do szału i tak szkodliwe dla pacjentów) Zarząd kontynuował:

W dodatku komisja dochodzeniowa zanotowała, że pan Lee nie dostarczył właściwej i ogólnie akceptowanej metody terapii TCM po tym, jak stopy pacjenta doznały oparzeń.

Dlaczego komiczne? Najwyraźniej nie ma zaakceptowanego leczenia oparzeń metodą TCM, a przynajmniej nie ma według Zarządu Praktyków TCM w Singapurze:

Poddał swojego pacjenta akupunkturze i elektrycznym impulsom, podczas gdy powinien był poradzić mu, by szukał natychmiastowej pomocy medycznej, biorąc pod uwagę, że jego rany były bardzo poważne.  

To doprowadziło do opóźnienia szukania właściwego leczenia medycznego przez pacjenta.

Jaka więc była kara? Nic takiego poza grzywną w wysokości 5 tysięcy dolarów, trzyletnim zawieszeniem i naganą, mimo że Lee Miing Chong uciekł się do zawsze popularnej wśród znachorów taktyki obwiniania pacjenta.

Tutaj pojawia się dr Ong Siew Chew z listem do redakcji: Wyjaśnienie o terapii TCM:

Początkowo pan Lee użył lampy grzewczej do stóp pacjenta z powodu stanu ogólnej słabości i dreszczy.

Ta część terapii została uznana za „właściwą” przez Zarząd Praktyków TCM, mimo że zdrętwienie stóp u pacjenta z cukrzycą jest powodowane zazwyczaj przez neuropatię lub niedokrwienie, a żadna z tych sytuacji nie powinna być leczona zastosowaniem ciepła.

Właśnie. Stosowanie ciepła do stóp, żeby leczyć „słabość i dreszcze” jest nie tylko szarlatanerią, jest niebezpieczną szarlatanerią. Kosztowało to tego człowieka jego stopę. Dr  Ong Siew Chey, jak widzę, jest dość dobrze znany w Singapurze jako emerytowany profesor chirurgii  z Uniwersytetu w Singapurze. Podoba mi się sposób, w jaki rozumuje, co opieram na wywiadzie z nim z 2010 roku, opublikowanym przez Towarzystwo Medyczne Singapuru:

Chirurdzy z mojego pokolenia byli ostatnimi ogólnymi chirurgami, którzy musieli robić wszystko od głowy do stóp. Oczywiście, Chińczycy mają powiedzenie…  Angielskim odpowiednikiem jest „Ktoś do wszystkiego, mistrz od niczego”. Dla podspecjalizacji Chińczycy mają inne powiedzenie, które znaczy, że jeśli patrzysz na lamparta przez rurkę, widzisz tylko jedną plamkę. Ogólna praktyka i podspecjalizacja mają swoje dobre i złe strony. Wydaje się, że nie ma doskonałego rozwiązania dla tego dylematu.   

Główny problem powstaje, kiedy pacjent ma niewydolność wielonarządową. Kiedy masz sześciu konsultantów przychodzących do jednego przypadku, dezorganizacja, konflikt i zamieszanie mogą być nieuniknione. Potrzebujesz na czele kogoś z szeroką wiedzą i doświadczeniem, kogoś, kto wie, co się dzieje.

Tak właśnie. I mówię to jak człowiek, który zaczął jako chirurg ogólny, a potem się wyspecjalizował. W każdym razie to jest podstawowa sprawa i dlatego powiedziałem sarkastycznie, że widocznie TCM nie ma zaakceptowanego leczenia oparzeń. Ten wybitny emerytowany chirurg w Singapurze także skoncentrował się na tej kwestii:

Zarząd powiedział, że pan Lee nie dostarczył ”właściwej metody TCM dla oparzeń pacjenta” i że powinien był poradzić pacjentowi ”natychmiastowe poszukanie opieki medycznej”.

Zarząd Praktyków TCM powinien wyjaśnić, o jakiej „właściwej metodzie leczenia TCM” mówi.  

Powinien był także wskazać, czy ”natychmiastowa opieka medyczna” oznacza zachodnią opiekę medyczną.

A jeśli tak, to na jakim etapie zarząd zaleca przejście pod zachodnie leczenie?

To są znakomite pytania.

Dwa tygodnie później, nie otrzymawszy żadnej odpowiedzi, dr Ong Siew Chey napisał, że nie otrzymał odpowiedzi od Zarządu Praktyków TCM na swój list i powtórzył pytania. Sekretarz wykonawczy Zarządu Praktyków TCM, Quah Ai Mui, wreszcie odpowiedział:

Pacjent najpierw zgłosił się do pana Lee z powodu swojego stanu – ogólnej słabości i dreszczy.

Diagnoza oparta na zespole różnicowania TCM brzmiała: niedobór energii „yang”.

Terapia lampą grzewczą jest właściwa i jest jedną z ogólnie zaakceptowanych metod TMC dla tego stanu.  

Jednak pan Lee nie podjął odpowiednich środków ostrożności i dbałości, kiedy stosował terapię lampą grzewczą, by uniknąć oparzeń lub ran stóp pacjenta.

Kiedy pacjent dostał pęcherzy na stopach z powodu cieplnego oparzenia, pan Lee powinien był skierować pacjenta na zachodnie leczenie.

Kiedy pacjent następnie dostał wysokiej gorączki, która trwała, pan Lee powinien był bez zwłoki skierować pacjenta do szpitala na dalsze leczenie.

Mogę wywnioskować z tego tylko dwie rzeczy. Pierwsza, „niedobór energii yang” jest całkowitym nonsensem, fałszywą pseudodiagnozą opartą na zabobonnym, przednaukowym witalizmie. Druga, najwyraźniej TCM jest dobra tylko do leczenia fałszywych pseudodiagnoz, takich jak „niedobór energii yang”, ponieważ, według Zarządu Praktyków TCM, kiedy pacjent ma rzeczywiste problemy medyczne (znaczne oparzenia stóp oraz posocznicę) TCM powinna zostać zarzucona.   

Dr Ong Siew Chey nie dał się powstrzymać. (Naprawdę podoba mi się ten facet.) W kolejnym liście, Na czym TCM opiera diagnozy? napisał:

Według Zarządu, pacjent z cukrzycą skarżył się początkowo na „słabość i dreszcze”.

Nie jest jasne, czy objawy były ustrojowe, czy ograniczały się do stóp.

Jeśli objawy były ustrojowe, powodem mogła być anemia lub infekcja.

Jeśli tylko nogi i stopy były dotknięte, powodem mógł być brak dopływu krwi do dolnych kończyn lub cukrzycowa neuropatia.

Mogły być inne przyczyny, które wymagały naukowego dociekania.

Dlaczego Zarząd nazywa to ”niedoborem energii yang” i zgadza się, że zastosowanie lampy grzewczej jest ”właściwą” terapią?  

Jaka jest patofizjologiczna podstawa ”energii yang”?

Singapur jest obecnie krajem Pierwszego Świata i jest w stanie dostarczyć swojej ludności naukową, opartą na dowodach medycynę. Dlaczego nadal potrzebujemy terapii opartych na starych, 2,5 tysiącletnich koncepcjach?

Nie potrafiłbym powiedzieć tego lepiej (choć napisałbym o tym dłużej, by to powiedzieć).

Fani TCM nie byli jednak zadowoleni. Na przykład, Amos Wu Pom Hin napisał, że “jeden błąd praktyka TCM nie uzasadnia wyrzucania dziecka z kąpielą”, a następnie:  

Przeskok od tej skargi w sprawie niepewnej użyteczności TCM do przekonania, że musi być bezużyteczna, jest, zdaniem fizyka Carlo Rovelli, nieumiejętnością zrozumienia użyteczności niepewności, co prowadzi co „powstania wielu głupstw w naszym społeczeństwie”. Czy oparta na nauce medycyna jest niezawodną praktyką, jak się ją przedstawia? Albert Einstein był wystarczająco pokorny, by powiedzieć: „gdybyśmy wiedzieli, co robimy, nie nazywałoby się to badaniami”.

Podczas gdy eksperci upajają się swoimi naukowo dowiedzionymi praktykami, ludzie powinni przyznać, że nie wiedzą oni wszystkiego.   

Tak więc, oczernianie TCM tylko dlatego, że ma korzenie w prymitywnych i ziołowych metodach leczenia, oznacza popełnienie błędu logicznego argumentum ad ignorantiam, czyli argumentu z ignorancji, że coś jest fałszywe tylko dlatego, że nie udowodniono jego prawdziwości.

To zasługuje na ”Godzilla facepalm”:

„Użyteczność niepewności”? Drogi panie, tu nie ma żadnej niepewności. TCM nie ma podstawy w nauce. Jest to przednaukowa szarlataneria. A także, ten facet naprawdę powinien nauczyć się o błędach logicznych. A może nie, widząc, że sam właśnie posłużył się błędem logicznym, projektując go na krytyków TCM.  Naprawdę, w jaki sposób można przejść od odwołania się do ignorancji powiedzeniem, że to, iż nie wiemy z pewnością, że coś nie jest prawdą, nie znaczy, że nie jest prawdą („ludzie powinni przyznać, że nie wiedzą oni wszystkiego”), do oskarżania krytyków TCM o taki sam rodzaj myślenia? Dysonans poznawczy musi być osłupiający. Przynajmniej przyznał, że TCM ma korzenie w „prymitywnych i ziołowych metodach leczenia”, chociaż wygodnie ignoruje religię i przednaukowy witalizm, które także są podstawą TCM.

Na koniec, Tan Jun You mówi o błędzie logicznym “twoja nauka nie może wyjaśnić mojej TCM”, kiedy popełnia błąd logiczny argumentum ad populum (argument odwołujący się do upodobań ludu):

Tradycyjna chińska medycyna (TCM), w szybkim i ogólnym oglądzie, opiera się na teorii czarnej skrzynki, w której widzi się oznaki, które przejawiają się na „zewnętrznym ciele” pacjenta poprzez złożone systemy „wewnętrznego ciała, z wieloma możliwościami.

Bierze także pod uwagę holistyczne spojrzenie na środowisko i ciało, jak również subiektywne uczucia pacjenta o stanie własnego ciała.

Wymaga to olbrzymiej zmiany paradygmatu, ponieważ metodologii TCM nie można wyjaśnić w naukowych kategoriach, jak stwierdziło wielu uczonych i badaczy na całym świecie.

Cytując z witryny internetowej National Centre for Complementary and Integrative Health, głównej agencji rządu federalnego USA do badań naukowych komplementarnej i alternatywnej medycyny: “TCM może być trudna w badaniu, ponieważ jej terapie są często złożone i są oparte na koncepcjach niezmiernie różniących się od pojęć nowoczesnej medycyny zachodniej”.

Jak wygodnie. Jeśli nauka nie popiera twojej szarlatanerii, powiedz, że wymaga ”zmiany paradygmatu”, bo twojej szarlatanerii nie można wyjaśnić „w naukowych kategoriach”. Prawdę mówiąc, nie obchodziłoby mnie, że TCM jest „oparta na koncepcjach niezmiernie różniących się od pojęć nowoczesnej medycyny zachodniej”, gdyby te koncepcje można było przetestować naukowo. Oczywiście, wiele z nich można przetestować i niemal wszystkie nie zdały testu. Rzeczywiście użyteczne lekarstwa, które przyszły od TCM, są nieliczne, a praktycznie wszystkie leki ziołowe nie potrzebują mistycznego, witalistycznego gmachu TCM, by wyjaśnić ich użyteczność i może ją odkryć farmakognozja, dział farmakologii, który bada medyczne własności naturalnych produktów.   

Oglądając tę historię wraz z listami do redakcji wpadłem w przygnębienie. Argumenty na rzecz pseudonauki są takie same na całym świecie. Ta sprawa pokazuje również, że zarządy regulujące działanie szarlatanów są także takie same na całym świecie i dlatego nie można powierzać szarlatanom samoregulacji.  

In Singapore, the TCM Practitioners Board shows why quacks shouldn’t self-regulate  

Respectful Insolence, 24 kwietnia 2019

Małgorzata Koraszewska

Orac