Śmiertelność z powodu raka nadal spada wbrew twierdzeniom szarlatanów

A to, gdzie jesteśmy, nie jest takie złe. W tym roku ACS poinformowała o największym rocznym spadku śmiertelności z powodu raka i o kontynuacji 25-letniego, stałego spadku śmiertelności z powodu raka

Śmiertelność z powodu raka w USA spadła o 29% od 1991 do 2017 roku, włącznie z  2,2% spadkiem od 2016 do 2017 roku, największym spadkiem w ciągu jednego roku, jaki kiedykolwiek zanotowano w dorocznych statystykach American Cancer Society. Spadek  zgonów z powodu raka płuc napędzał ten spadek. Liczba zgonów zmniejszała się o około 3% rocznie w latach 2008 – 2013 i o 5% w latach 2013 – 2017 u mężczyzn i od 2% do niemal 4% u kobiet. Jednak rak płuc nadal jest wiodącym powodem zgonów na raka.

Spadek śmiertelności był stały przez ostatnie 26 lat. Ogólnie śmiertelność spadała przeciętnie 1,5% rocznie w latach od 2008 do 2017. To przekłada się na ponad 2,9 milionów unikniętych zgonów od 1991 roku, kiedy śmiertelność była najwyższa. W sumie w 2020 roku oczekuje się w USA 1 806 590 nowych przypadków raka i 606 520 zgonów, co oznacza około 4,950 nowych przypadków i ponad 1600 zgonów każdego dnia.

Te liczby podaje “Cancer Statistics, 2020”, publikowana przez recenzowane przez specjalistów pismo American Cancer Society „CA: A Cancer Journal for Clinicians”.

Powtarzam, rak nie jest jedną chorobą; niezbędne jest rozpakowanie tych danych i pokazanie ich w większych szczegółach. Wiadomości są na ogół (choć nie wszystkie), dobre. Doskonale także rozumiem, że ci, którzy stracili bliskich z powodu raka, albo sami stoją przed bliską śmiercią, nie znajdą pociechy w tych liczbach. Rak przecież pozostaje drugą największą przyczyną śmierci w USA, tuż za chorobami serca, przynajmniej na razie. (Oczekuje się, że rak wkrótce wyprzedzi choroby serca jako największa przyczyna śmierci, jak to już zrobił w niektórych krajach.) To znaczy, że mimo całego postępu w kategoriach malejącej śmiertelności, wielu ludzi – zdecydowanie zbyt wielu – nadal umiera z powodu jakiegoś rodzaju raka i że to będzie trwało w dającej się przewidzieć przyszłości.

Dobre wiadomości i złe wiadomości

Kiedy omawiam statystykę raka, lubię posługiwać się kluczowymi danymi z dorocznych raportów ASC. Najpierw ta tabela, która pokazuje oszacowaną liczbę nowych przypadków i zgonów na raka u mężczyzn i kobiet:  

Jak widać, rak płuc pozostaje bez porównania największym zabójcą zarówno mężczyzn, jak i kobiet, a olbrzymią większość przypadków raka płuc można przypisać paleniu tytoniu. Jeśli chodzi o raka specyficznego dla płci (prostaty u mężczyzn i piersi u kobiet) występują one najczęściej i są drugą z kolei najczęstszą przyczyną śmierci. Rak trzustki jest szczególnie śmiertelny, stanowiąc zaledwie 3% raków, ale 8% zgonów.

Tutaj są najważniejsze pozytywne wiadomości:

• Śmiertelność z powodu raka płuc zmalała o 51% od 1990 do 2017 roku wśród mężczyzn i o 26% od 2002 do 2017 wśród kobiet. Od 2013 do 2017 roku liczba nowych przypadków raka płuc malała o 5% rocznie wśród mężczyzn i o 4% rocznie wśród kobiet. Różnice odzwierciedlają historyczne wzory używania tytoniu, kiedy duże grupy kobiet zaczęły palić wiele lat później niż mężczyźni i później też zaczęły rzucać palenie. Jednak wzór palenia tytoniu nie wydaje się wyjaśniać wyższej częstotliwości zapadania na raka płuc wśród kobiet w porównaniu do mężczyzn urodzonych w latach 1960.  
• Śmiertelność na raka piersi zmalała o 40% od 1989 do 2017 wśród kobiet.
• Śmiertelność z powodu raka prostaty zmalała o 52% od 1993 do 2017 wśród mężczyzn.
• Śmiertelność z powodu raka jelita grubego zmalała o 53% od 1980 do 2017 roku wśród mężczyzn i o 57% od 1969 do 2017 roku wśród kobiet.

To są zdumiewające liczby i odzwierciedlają rzeczywisty postęp. Tak, spadek liczby palących starcza, by o ułamek zmniejszyć ogólną liczbę zgonów na raka, ale samo palenie nie wyjaśnia uderzającego spadku śmiertelności z powody raka piersi, prostaty i jelita grubego.

Dla mnie zawsze jest interesujące spojrzenie z perspektywy historycznej, zbadanie wykresów zachorowań, co zawsze znajduje się w raportach ACS. Najpierw ogólnie dla raka:

I poszczególne rodzaje raka u mężczyzn i kobiet :

Jak widać, zachorowalność na raka gwałtownie zmniejszała się wśród mężczyzn, a powolny wzrost u kobiet niemal ustał. Ludzie, którzy widzą te wykresy po raz pierwszy, często pytają o gwałtowny wzrost w zachorowalności na raka wśród mężczyzn na początku lat 1990. Ten wzrost był spowodowany przez szerokie używanie badania swoistego genu sterczowego (PSA) wśród poprzednio nie badanych mężczyzn i następnie nadmierną diagnozę wielu bezobjawowych raków prostaty, które prawdopodobnie nie potrzebowały leczenia. Ogólny spadek zachorowalności na raka u mężczyzn w latach 2007 do 2014 był napędzany głównie spadkiem zachorowalności na raka płuc z powodu zmniejszenia się liczby palących, ale potem ten spadek wyrównał się. Autorzy przypisują to wyrównanie wolniejszym spadkom raka jelita grubego (CRC) i ustabilizowaniem się przypadków raka prostaty. Ogólna zachorowalność na raka wśród kobiet pozostawała dość stabilna przez około ćwierćwiecze. Autorzy notują, że spadek liczby przypadków raka płuc „został zrównoważony przez mniejszy spadek CRC i wzrastającą lub stałą zachorowalność na inne częste rodzaje raka”.

W kwestii zachorowalności jest tu kilka ciekawych obserwacji, a kilka z nich prawdopodobnie wynika z coraz powszechniejszego występowania otyłości, która jest silnym czynnikiem ryzyka dla niektórych rodzajów raka. Na przykład, zachorowalność na raka piersi wzrastała o 0,3% rocznie od 2004 roku i autorzy sugerują, że ten wzrost może być wynikiem wzrostu otyłości i spadku liczby urodzeń. Jedną z pierwszych rzeczy, jakich dowiadujesz się w szkole medycznej w sprawie raka piersi, są czynniki ryzyka, które obejmują nie urodzenie żadnego dziecka (posiadanie większej liczby dzieci, jak również karmienie piersią koreluje z niższym ryzykiem raka piersi), wczesny wiek menarche (pierwszej menstruacji) i późna menopauza. Otyłość, niezaskakująco, także jest czynnikiem ryzyka dla raka piersi. Oczywiście, stopniowy wzrost zachorowalności na raka piersi czyni, że radykalny spadek śmiertelności z powodu raka piersi (40% w okresie 30 lat) jest jeszcze bardziej godny uwagi.

Ponadto:

Niewielki wzrost zachorowalności na raka piersi (o około 0,3% rocznie) od 2004 roku przypisuje się przynajmniej częściowo trwającemu spadkowi dzietności, jak również wzrostowi otyłości,³⁶ czynnikom, które mogły także przyczynić się do stałego wzrostu zachorowalności na raka trzonu macicy (1,3% rocznie w latach 2007‐2016).³⁷ Jednak niedawne badanie wskazuje, że wzrost raka macicy jest napędzany podtypami nie związanymi z błoną śluzową macicy [endometrium], które są mniej silnie skojarzone z otyłością niż  rak błony śluzowej trzonu macicy.³⁸ Zachorowalność na raka tarczycy ustabilizowała się po wprowadzeniu bardziej konserwatywnych praktyk diagnostycznych w reakcji na gwałtowny wzrost diagnoz w większości łagodnych guzów w ostatnich dziesięcioleciach.^{39, 40}

Pisałem o nadmiernym diagnozowaniu raka tarczycy z powodu  badań przesiewowych ultradźwiękami i jak doprowadziło to do przeklasyfikowania łagodnych guzków tarczycy jako nie rakowych. Wzrost zachorowań na raka macicy jest nieco dziwny i potrzeba więcej badań, by ustalić, co może go powodować.

I jest tam więcej:

Zachorowalność wzrasta także dla raka nerek, trzustki, wątroby i jamy ustnej oraz gardła (dla nielatynoskich białych) oraz dla czerniaka skóry, chociaż liczba czerniaków zaczęła zmniejszać się dla niedawnych roczników.^{28, 44} Rak wątroby wzrasta najszybciej – o 2% do 3% rocznie od 2007 do 2016, chociaż tempo wzrostu zwolniło nieco w stosunku do poprzednich lat.⁸ Większości tych przypadków (71%) potencjalnie dałoby się zapobiec, ponieważ większość czynników ryzyka zachorowania na raka wątroby podlega modyfikacji (np. otyłość, nadużywanie alkoholu, palenie papierosów i wirusy żółtaczki B i C).⁴⁵ Chroniczna infekcja wirusem żółtaczki C (HCV), najczęstsza chroniczna infekcja przenoszona przez krew w Stanach Zjednoczonych, jest największym stosunkowo czynnikiem ryzyka i odpowiada za 1 z każdych czterech przypadków.⁴⁶ Chociaż dobrze tolerowane terapie antywirusowe osiągają poziom wyleczenia >90% i mogą potencjalnie znacząco zmniejszyć ciężar związanej z HCV choroby,⁴⁷ większość zakażonych osób pozostaje bez diagnozy, a więc nie jest leczona. Tylko 14% ponad 76 milionów osób urodzonych od 1945 do 1965 roku (baby boomers) otrzymała zalecany jednorazowy test na HCV w 2015 roku.⁴⁸ Problem potęguje ponad trzykrotny, gwałtowny wzrost infekcji HCV, według raportów CDC, w latach 2010 a 2017 w wyniku epidemii narkotykowej, z których 75% do 85%  przejdzie w chroniczną infekcję.⁴⁹

Wzrost zachorowalności na raka wątroby zauważono już wcześniej. Niestety, wygląda na to, że epidemia narkomanii w przyszłych dziesięcioleciach spowoduje więcej ofiar raka wątroby.

Wbrew temu, co mogliście czytać w mediach, nie ma sygnałów wskazujących na wzrost zachorowalności na raka z powodu jeszcze nie odkrytych czynników lub toksyn środowiskowych. Rodzaje raka, dla których otyłość jest czynnikiem ryzyka, rosną, co nie jest zaskakujące, a rodzaje raka, dla których tytoń jest wielkim czynnikiem ryzyka, maleją, podczas gdy rodzaje raka związane z żółtaczką B i C rosną. Jak wiele razy powtarzał Steve Novella, najlepszą radą dla zminimalizowania ryzyka otrzymania diagnozy raka jest nie palić,  wykonywać ćwiczenia fizyczna, zdrowo się odżywiać, zachowywać zdrową wagę, poddawać się kolonoskopii (która rzeczywiście zmniejsza zachorowalność na raka jelita grubego) i używać filtrów przeciwsłonecznych. A także zaszczepić się na żółtaczkę B, żeby zapobiec rakowi wątroby, i na HPV, żeby zapobiec rakowi szyjki macicy i innym rodzajom raka związanym z HPV, oraz zbadać się na obecność wirusa żółtaczki C, jeśli jesteś we właściwej grupie wiekowej.

Spadajaca śmiertelność z powodu raka

Jest jeszcze jeden wykres z tegorocznego raportu, który chcę pokazać, a który bardziej szczegółowo pokazuje śmiertelność z powodu raka, cofając się aż do 1930 roku:

Jak widać, śmiertelność wśród mężczyzn rosła nieustannie od 1930 roku i osiągnęła szczyt w 1990 roku. Niezaskakująco, czynnikiem napędowym było tu palenie tytoniu, ponieważ pokolenie mężczyzn z najwyższym odsetkiem palenia osiągnęło wiek i lata palenia, kiedy najczęściej uderza rak płuc. Śmiertelność zaczęła spadać, oczywiście opóźniona o szereg lat, kiedy odsetek palących zaczął maleć po roku 1972.

Postęp przeciwko rakowi odzwierciedla duże spadki śmiertelności dla 4 głównych rodzajów raka (płuc, piersi, prostaty i jelita grubego) (Rys. 7). Dokładniej, dla 2017 roku śmiertelność spadła dla raka płuc od jej szczytu o 51% wśród mężczyzn (od 1990) i o 26% wśród kobiet (od 2002); dla raka piersi o 40% (od 1989); dla raka prostaty o 52% (od 1993); i dla CRC o 53% wśród mężczyzn (od 1980) i o 57% wśród kobiet (od 1969). Śmiertelność z powodu CRC wśród kobiet malała przed 1969 rokiem, ale jest to pierwszy rok, dla którego dostępne są dane wyłącznie dla jelita cienkiego. Dwadzieścia lat ostrych spadków (przeciętnie 4% rocznie) śmiertelności z powodu raka prostaty przypisuje się wcześniejszym diagnozom poprzez testy PSA, jak również postępom w leczeniu.^{61, 62} Jednak śmiertelność z powodu raka prostaty ustabilizowała się w ostatnich latach (Tabela 5), co jest być może związane ze spadkiem liczby testów PSA i niewielkiemu wzrostowi diagnoz na zaawansowanym etapie choroby.³² Spadki śmiertelności zwolniły także dla raka piersi i dla CRC. W odróżnieniu od tego, spadki śmiertelności dla raka płuc powiększyły się z w przybliżeniu 3% rocznie w latach 2008 do 2013 do 5% w latach 2013 do 2017 dla mężczyzn i z 2% do niemal 4% u kobiet.

Innymi słowy uczyniono wieli postęp, ale raz jeszcze ten postęp napędzany jest przede wszystkim spadkiem zachorowań na raka płuc wraz z innymi najczęściej występującymi rodzajami raka. Część tego postępu jest wynikiem badań przesiewowych. Część pochodzi z lepszego leczenia. Szczególnie jest jeden sukces oparty o lepszą terapię, a jest to czerniak, dla którego spadek śmiertelności jest naprawdę radykalny:

Niedawne spadki śmiertelności są nawet jeszcze szybsze dla czerniaka skóry, najprawdopodobniej odzwierciedlając lepsze przeżycie w następstwie obiecujących, nowych terapii przerzutów choroby. W 2011 roku Agencja Żywności i Leków USA zaaprobowała ipilimumab, pierwsze blokujące przeciwciało monoklonalne zaaprobowane w terapii przeciwko rakowi⁶³ i vemurafenib, inhibitor BRAF do leczenia zaawansowanego czerniaka.⁶⁴ W następstwie roczne przeżycia dla czerniaka z przerzutami wzrosło z  42% dla pacjentów zdiagnozowanych w 2008 do 2010 roku do 55% dla pacjentów zdiagnozowanych w 2013 i do 2015 roku.⁶⁵ Podobnie, ogólna śmiertelność z powodu czerniaka spadała o 7% rocznie od 2013 do 2017 roku u mężczyzn i kobiet w wieku 20 do 64 lat, w porównaniu do spadków od 2006 do 2010 roku o mniej więcej 1% rocznie wśród osób w wieku 50 do 64 lat i 2% do 3% w grupie wiekowej 20 do 49 lat (Rys. 8). Wpływ był jeszcze silniejszy dla osób od 65 roku życia, wśród których śmiertelność rosła przed 2013 rokiem, ale teraz spada o 5% do 6% rocznie.

Tak, czerniak jest paskudny. Kiedy studiowałem było niewiele lub też wręcz nie było żadnej systemowej terapii. Był interferon, ale niewiele poprawiał szanse przeżycia i miał szereg skutków ubocznych, które powodowały, że pacjenci zażywający ten lek czuli się fatalnie. Poza postępami w chirurgii, głównie w postaci mniej radykalnych operacji, takich jak sprawdzanie węzłów wartowniczych, co zastąpiło radykalną limfadenektomię (usunięcie wszystkich węzłów chłonnych w okolicy), nie było właściwie dużo więcej do zaoferowania pacjentom z czerniakiem. Ponieważ czerniak reagował, choć słabo, na immunoterapię interferonem, nie jest czymś całkowicie nieoczekiwanym, że reaguje lepiej na nową generację czynników immunoterapeutycznych, immunologiczne inhibitory.  

Niestety, nie wszystkie wiadomości są dobre. Śmiertelność wzrosła w ostatnim dziesięcioleciu dla raka trzustki u mężczyzn i raka macicy u kobiet, jak również dla niektórych mniej często występujących rodzajów raka, takich jak rak wątroby, jelita cienkiego, odbytnicy, penisa, mózgu i układu nerwowego, oka i oczodołu oraz jamy ustnej i gardła. Wzrost śmiertelności z powodu raka wątroby zwalnia jednak u kobiet i stabilizuje się u mężczyzn.  

Istnieją także duże rozbieżności w śmiertelności i zachorowalności na raka, a największe w stosunku do tych rodzajów raka, którym, przynajmniej teoretycznie, można zapobiec, takich jak rak płuc, rak szyjki macicy i czerniak. Na przykład, śmiertelność i zachorowalność na raka jest trzy- do czterokrotnie wyższa w Kentucky niż w Utah, a wszystko to z powodu liczby palących papierosy.

Dla raka szyjki macicy:

Podobnie, zachorowalność i śmiertelność różni się obecnie 2- i 3-krotnie między stanami, z zachorowalnością od 81 W 2018 roku szczepienia na HPV wśród nastolatków (w wieku 13‐17 lat) wahało się od 38% w Kansas i Mississippi do >70% w Dakocie Północnej i na Rhode Island wśród dziewcząt i od 27% w Mississippi do >70% w Massachusetts i na Rhode Island wśród chłopców.⁷⁵

Zasadniczo, stany, które czynią szczepienia przeciwko HPV swoim priorytetem, z czasem odniosą korzyści poprzez zmniejszoną zachorowalność i śmiertelność z powodu raka szyjki macicy.

Są także różnice w przeżywalności między Afro-Amerykanami a białymi, z pięcioletnią przeżywalnością dla wszystkich rodzajów raka na poziomie 67% razem, ale 68% dla białych i 62% dla Afro-Amerykanów. Po wniesieniu poprawek na wiek, płeć, stadium choroby przy diagnozie, stosunkowe ryzyko śmierci po postawieniu diagnozy raka jest o 33% wyższe u czarnych pacjentów niż u białych, a ta rozbieżność jest jeszcze większa dla amerykańskich Indian i rdzennych ludów Alaski, wśród których ryzyko śmierci z powodu raka jest 51% wyższe niż u białych.

Na koniec, liczba przypadków raka u dzieci powoli wzrasta o około 0,7% rocznie od roku 1975 z powodów, których nie rozumiemy. Jednak śmiertelność z powodu raków wieku dziecięcego nadal spada. Ogólna śmiertelność z powodu raka wieku dziecięcego spadła z 6,3 (na 100 tysięcy populacji) u dzieci i 7,1 u nastolatków w roku 1970 do odpowiednio 2,0 i 2,7 w roku 2017; ogólna redukcja śmiertelności z powodu raka o 68% u dzieci i 63% u nastolatków. W tym samym czasie śmiertelność z powodu białaczki spadła o 83% u dzieci i o 68% u nastolatków; z powodu chłoniaka, odpowiednio, o 80% i 82%. Pięcioletnia przeżywalność dzieci poprawiła się z 58% dla wszystkich rodzajów raka razem wziętych w latach 1970. do 84% na początku lat 2010.

Nie przegrywamy wojny z rakiem

Krytycy onkologii i część szarlatanów często twierdzą, że „przegrywamy wojnę z rakiem”.  Raczej powoli wygrywamy, przynajmniej jeśli upierasz się przy tej metaforze. Śmiertelność z powodu raka spada, a dla niektórych rodzajów raka ten spadek był radykalny tylko za mojego życia. Dla raka piersi był niewiarygodnie dramatyczny za mojego zawodowego życia. Skończyłem szkołę medyczną ponad 30 lat temu i od tego czasu śmiertelność z powodu raka piersi spadła o 40%. Dla mnie jest to po prostu niesłychane.

Oczywiście, jest to boleśnie uproszczone pytanie, jak również pytanie, które często słyszę: „Dlaczego jeszcze nie wyleczyliśmy raka?” (Głównie dlatego, że jest to skomplikowane jak diabli.) Dowody pokazały jasno (a w oparciu o raport ACS – nadal pokazują), że ogólna śmiertelność z powodu raka nieustannie spada, co jest głównie wynikiem spadku śmiertelności z powodu najczęściej występujących rodzajów raka. Tymczasem pięcioletni okres przeżywalności rośnie dla większości rodzajów raka, także w zaawansowanym stanie. 

Oczywiście, kiedy maleje liczba przypadków raka związanego z paleniem tytoniu, niestety rośnie zachorowalność na raka związanego z otyłością. Tak samo jest z zachorowalnością na raka wątroby, co jest związane z żółtaczką B i C, a te z kolei są coraz bardziej wiązane z epidemią narkotykową. Miną dziesięciolecia zanim poznamy pełne skutki na zachorowalność i śmiertelność z powodu rodzajów raka związanych z otyłością i narkomanią, i jest możliwe, że część postępu, jaki poczyniliśmy dotąd w redukowaniu śmiertelności zostanie odwrócona. Mamy również jeszcze daleką drogę w zapewnieniu, że rasa i status socjoekonomiczny nie będą wpływać na ryzyko śmierci z powodu raka. 

Niemniej, jeśli mamy używać metafory wojny, to twierdzę, że wbrew powszechnemu przekonaniu nie przegrywamy ”wojny z rakiem”. Śmiertelność spada i przeżywalność wzrasta dla większości rodzajów raka. Tyle, że postęp jest powolny, a wyniki mieszane. Zawsze uważałem, że było pychą sądzenie, że postęp będzie szybki przeciwko tak śmiertelnemu, skomplikowanemu, wieloczynnikowemu zestawowi chorób, które występują pod wspólną etykietką raka. Zwyciężenie wszystkich rodzajów raka jest projektem, który zabierze więcej niż dziesięciolecia. Zabierze pokolenia. Rozumiem także, że uczyniony, dramatyczny postęp nie jest żadną pociechą dla tych, którzy stracili bliskich lub sami czekają na rychłą śmierć z powodu raka. W końcu ja straciłem moją teściową z powodu raka piersi 11 lat temu, a wtedy spadek śmiertelności z tego powodu od czasów mojej młodości już sięgnął dramatycznych poziomów.  

Nawet jeśli uważasz, że ten postęp był zbyt wolny, dane ACS pokazują rozstrzygająco, że narracja, jaką słyszą ludzie od różnych orędowników ”alternatywnych terapii na raka”, że rak zabija więcej ludzi niż kiedykolwiek, a big pharma nie chce wyleczyć raka, jest nie tylko niepoprawna, ale jest całkowicie oderwana od rzeczywistości.  

Mortality from cancer continues to decline, contrary to the claims of quacks

Respectful Insolence, 20 stycznia 2020

Tłumaczenie: Małgorzata Koraszewska

Orac

Lekarz onkolog i naukowiec, autor blogu Respectful Insolence, (w życiu codziennym David Gorski). Autor stanowczo podkreśla, że cokolwiek czytamy na jego blogu, to opinie Orca i tylko Oraca dodając, że nie reprezentuje niczyich interesów i krytykuje różne poglądy całkowicie niezależnie od sympatii politycznych ich autorów.