Ser z czekoladą, czyli w kuchni u patologów

Osoby postronne, wiedząc w jak patologicznym środowisku się obracają, co prawda, przygotowane na takie niespodzianki, jednak czasem, zwłaszcza gdy kolizja przypada na czas posiłku, bywają hmmm… nieco zdeprymowane. Kolega Maciuś podszedł do sprawy filozoficznie. Spożywając właśnie torcik czekoladowy z serem, zadeklarował, że nijakie narośle od podobnych delicji go nie oderwą; więcej emocji okazała koleżanka Magdalena, której stosunek do kanapki z pastą rybną i pomidorem uległ w kolizji z rzeczywistością pewnemu nadszarpnięciu. Spontanicznie – w uznaniu dla Maćkowego spokoju ducha – obiecałam mu zadedykować artykuł adekwatny do spożywanych treści, Magdalena w ramach zadośćuczynienia za kanapkę również zażądała kulinarnej satysfakcji. Dedykuję rzecz zatem Maćkowi i Magdzie kulinarnie przez literaturę medyczną poszkodowanym.

Patologia, jak większość zapewne dziedzin szczegółowych, zwłaszcza tych nieco bardziej hermetycznych, operuje pewnym wewnętrznym slangiem i sobie właściwym charakterystycznym wachlarzem skojarzeń. Oczywiście, rzeczone pochodzą z najrozmaitszych obszarów (że pozwolę sobie chociażby wspomnieć casus gwiaździstego nieba), szczególnie jednak wyraziste wydają się te z zakresu kulinariów. Nie, nie chodzi o rzeczy grube czyli humor “podrobowy”, o te wszystkie flaczki, cynaderki czy wątróbki. Nie mówię też o trywialnie uproszczonym systemie mierniczym, od którego zasadniczo staramy się w branży odchodzić (np. guzek wielkości śliwki – ale jakiej, przepraszam? mirabelki – 2-3cm? węgierki – 4-5cm? renklody – 7-10cm?), choć nadal niekiedy można się z nim zderzyć w codziennej praktyce. Kulinaria zagnieździły się w żargonie patologicznym na nieco bardziej wyrafinowanym poziomie, choć nadal pozostajemy na poziomie skojarzeń przede wszystkim wizualnych. To chyba zresztą dobrze – szczęśliwie omija nas tu diabetologia i testowanie zmysłem smaku poziomu słodyczy moczu cukrzyka (tak, stąd właśnie mellitus, “słodki jak miód”, w łacińskiej nazwie diabetes mellitus).

Miała być czekolada, od czekolady zatem zacznijmy. Niebezpodstawnie zresztą – czekolada, a konkretniej, torbiel czekoladowa, to prawdopodobnie jedno spośród najbardziej rozpoznawalnych spożywczo-patomorfologicznych skojarzeń. Smacznego :)

Z pojęciem “endometrioza” (czy “gruczolistość”) prawdopodobnie wiele osób (zwłaszcza płci żeńskiej) miało okazję się zetknąć. To jedna z częstszych okołoginekologicznych przypadłości – uważa się, że może dotykać nawet kilkanaście procent kobiet w wieku reprodukcyjnym. Terminem endometrium określa się błonę śluzową wyściełającą jamę macicy. Błonę śluzową o – pamiętajmy – nie tylko charakterystycznym wyglądzie, ale i specyficznej funkcji, odpowiadającą na bodźce hormonalne, cyklicznie złuszczającą się i odnawiającą. O endometriozie mówimy, gdy zamiast w jamie macicy znajdujemy taką śluzówkę gdzie indziej.

Że w niespodziewanych miejscach można niekiedy spotkać tkanki, których być tam nie powinno, możecie już kojarzyć, niedawno wszak pisałam o metaplazji kostnej chociażby, zresztą metaplazję właśnie uważa się za jedną z kilku ścieżek, które do powstania endometriozy mogą doprowadzić, choć nie jest to, jak się wydaje, mechanizm dominujący – najczęściej przypisuje się rozwój gruczolistości rozmaicie rozumianemu rozsiewowi, czy to (wedle najpowszechniej przyjętej koncepcji) poprzez wsteczny wypływ zawartości jamy macicy przez otwarte do jamy otrzewnowej jajowody, czy też poprzez jatrogenną (“odlekarską”, związaną z procedurami medycznymi) implantację – gdy podczas zabiegów chirurgicznych macicy dotyczących śluzówka jamy wszczepia się “gdzieś po drodze” (stąd ogniska endometriozy w bliznach po cesarskim cięciu).

Najczęściej zmiany tego typu lokalizują się w jajnikach (choć można je niekiedy znaleźć w najdziwniejszych miejscach – od ściany jelita po węzły chłonne czy płuca, ale to już temat na jakiś kolejny artykuł), jajniki też to właśnie miejsce gdzie spotykamy torbiel czekoladową, czyli torbiel endometrialną, wyścieloną właśnie błoną śluzową jamy macicy. Wspomniałam, że śluzówka tego typu odpowiada na bodźce hormonalne, prawda? Czyni tak niezależnie od miejsca, w którym się znajduje. Zatem podczas kolejnych cykli miesięcznych gruczoły stopniowo podczas fazy wzrostu (proliferacji) pod wpływem estrogenów narastają, by następnie po owulacji wraz z wejściem do gry progesteronu i nadejściem fazy wydzielania (sekrecji) zacząć się skręcać i podejmować funkcje wydzielnicze, komórki podścieliska wokół gruczołów powiększają się, cała błona śluzowa brzęknie i ulega pogrubieniu. Gdy nie dojdzie do zapłodnienia i spadnie poziom progesteronu cała ta “konstrukcja” podlega procesom dezintegracji i złuszcza się w ramach miesiączki. Przynajmniej w przypadku wyściółki jamy macicy. W ognisku endometriozy w jajniku nie bardzo ma się gdzie złuszczyć, zatem wraz ze skrzepami gromadzi się powoli, tworząc coraz większą torbiel, którą ze względu na kolor skrzepów i resztek błony śluzowej nazywamy torbielą czekoladową. Takie torbiele mogą pękać, wylewając swą czekoladową zawartość na zewnątrz, mogą powodować dolegliwości bólowe, mogą upośledzać płodność, mogą symulować zmiany nowotworowe, mogą się też wreszcie nowotwory złośliwe rozwijać w ich obrębie. Innymi słowy – poza skojarzeniami kulinarnymi generują mnóstwo problemów. No ale nie o tym ten akurat artykuł miał traktować. Miało być o jedzeniu, a obok czekolady w torcie, od którego rzecz się zaczęła, był jeszcze ser.

Zgłębiając nieco starsze podręczniki patomorfologiczne można niekiedy zderzyć się z pojęciami, które – choć teoretycznie mają na celu przybliżenie określeń bardziej abstrakcyjnych – same w sobie niekoniecznie bywają jasne. I tak na przykład jeden z moich kolegów, napotkawszy w literaturze branżowej termin “zgliwiały ser”, który miał wyjaśniać obraz morfologiczny martwicy serowatej, poczuł się zmuszony zgłębić wpierw kwestie kulinariów zanim przejdzie do patologii gruźlicy. Tymczasem serem zgliwiałym określa się nieco nadmiernie dojrzały, nieznacznie nadpsuty już twaróg o kruchej, trochę kleistej konsystencji i żółtawej barwie (półprodukt, z którego później może powstać tzw. ser smażony) – zupełnie jak ogniska martwicy serowatej typowe dla gruźlicy. By pozostać w ciągu deserowym, do czekolady i sera wypadałoby podać winogrona. I tu patologia ma co nieco do zaoferowania.

Zaśniad groniasty to jedna z postaci ciążowej choroby trofoblastycznej, rezultat nieprawidłowego przebiegu zapłodnienia. Z tego typu zmianami mamy do czynienia dość rzadko – rozwijają się w przypadku 1 na 600-2000 (z zauważalnym zróżnicowaniem geograficznym – nieco częściej chociażby w Indiach, Japonii, Filipinach czy na Hawajach)  ciąż. Łożysko przebudowują w takich przypadkach olbrzymie (nawet do 2cm), rozrośnięte i obrzękłe pęcherzykowate kosmki, klasycznie opisywane jako kiść winogron właśnie, a w postaci całkowitej zaśniadu zarodka/płodu nie udaje się zazwyczaj wcale odnaleźć. Zaśniad sam w sobie nie jest zmianą nowotworową, jednak jego obecność wiąże się z istotnym ryzykiem rozwoju zmian dużo groźniejszych, z kosmówczkiem (rakiem kosmówki, choriocarcinoma) na czele, stąd schorzenie to uważa się za niezwykle istotne klinicznie. Zresztą zaśniady są zmianami na tyle interesującymi, że niewątpliwie prędzej czy później pojawi się na patologach osobny artykuł szczegółowo im poświęcony.

Szczególną kopalnią skojarzeń okołokuchennych jest dość niepozorna śledziona, niewielki (ważący około 150g) narząd limfatyczny zlokalizowany w lewym podżebrzu.

Zależnie od rodzaju opisywanych zmian można się w podręcznikach (i pytaniach egzaminacyjnych) zetknąć z śledzioną sadłowatą, szynkowatą, sagowatą a nawet – gdybyśmy chcieli wrócić do deserów – lukrowaną. Za terminem “śledziona lukrowana” kryje się mało istotne kliniczne pogrubienie i szkliwienie torebki narządu. Taka śledziona rzeczywiście wygląda jak pokryta lukrem. Trzy pierwsze pojęcia niosą ze sobą treści nieco bardziej ważkie, a dotyczą amyloidozy (skrobiawicy) narządu, choroby (a właściwie grupy chorób) związanej z odkładaniem się w tkankach tak zwanych białek skrobiowatych, czyli różnych form amyloidu. To czy nazwiemy zajętą rzeczonym schorzeniem śledzionę śledzioną sagowatą czy sadłowatą (zamiennie z szynkowatą, przy czym anglojęzyczna literatura szynki się tam nie doszukuje i operuje hasłem bacon spleen) zależy od lokalizacji złogów w obrębie narządu. Jak wspomniałam, śledziona jest narządem limfatycznym, a w jej budowie mikroskopowej wyróżniamy dwie części – miazgę białą zbudowaną głównie ze skupisk limfocytów tworzących grudki chłonne i otaczającą wysepki miazgi białej miazgę czerwoną odpowiedzialną za drugą obok odpornościowej funkcję śledziony, filtrację “zużytych” i uszkodzonych krwinek. O śledzionie sagowatej mówimy, gdy skrobiawica zajmuje wyspy miazgi białej, tworząc na przekroju białawe plamki, które musiały się komuś kiedyś skojarzyć z ziarenkami sago perłowego. W śledzionie szynkowatej/sadłowatej amyloid odkłada się głównie wokół tych wysepek, w miazdze czerwonej, tworząc rozległy, rozlany blady naciek.

Porządna kuchnia nie obejdzie się bez przypraw. Patolodzy, wydaje się, najczęściej – poza zwykłą solą i pieprzem – używają gałki muszkatołowej. Tak przynajmniej należałoby wnioskować z nieustającej popularności określenia “wątroba muszkatołowa”. I biada studentowi czy młodemu medykowi, który nie wie jak gałka muszkatołowa wygląda – przy tym konkretnym terminie patomorfolodzy nie dadzą mu spokoju. Taki dwubarwny, o ostrych granicach kontrastujących ze sobą żółci i barwy ciemnowiśniowej, obraz wątroby typowy jest dla przewlekłego przekrwienia towarzyszącego niewydolności prawokomorowej serca, a związanego z zastojem krwi w narządzie i rzeczywiście może się z gałką kojarzyć. Pod warunkiem, że kiedykolwiek gałkę muszkatołową widzieliście w postaci sprzed utarcia.

Pieprz i sól to dla odmiany terminologia mikro-, nie zaś makroskopowa. Pamiętacie jeszcze jak wygląda komórka pod mikroskopem? No dobrze, od tak postawionego pytania łatwo można się opędzić, ripostując, że różnie, pamiętacie jednak być może, że jedną z kluczowych dla komórek (przynajmniej dla tych eukariotycznych) jest jądro komórkowe wypełnione materiałem genetycznym. Otóż struktura mikroskopowa (ograniczmy się z czystego pragmatyzmu do mikroskopii świetlnej) jądra komórkowego jest dla patologów niezwykle istotna diagnostycznie, a jednym z bardziej charakterystycznych układów jest właśnie delikatna, drobnoziarnista struktura chromatyny jądrowej o typie „sól i pieprz” (salt and pepper) charakterystyczna zwłaszcza dla guzów pochodzenia neuroendokrynnego (w tym wysoce agresywnego raka drobnokomórkowego płuca).

Długo by zresztą można jeszcze wymieniać, tak pośród obrazów makroskopowych, jak i mikroskopowych. Żal nie wspomnieć o pęcherzyku żółciowym nazywanym w obecności masywnych złogów cholesterolowych pęcherzykiem truskawkowym bądź poziomkowym, o wyglądzie części chłoniaków sprawiających, że zajęte przez nie węzły chłonne po przekrojeniu swą lśniącą, białawą powierzchnią przypominają części autorów rybie mięso (nie, nie łososia i nie tuńczyka) czy o towarzyszącym wgłobieniom stolcom o wyglądzie galaretki porzeczkowej bądź malinowej albo o wypełniających – nomen omen – kaszaki (zazwyczaj torbiele naskórkowe) kaszowatych masach. Myśląc o mikroskopii, zawsze warto pamiętać o przywołującym obraz dziurawego szwajcarskiego sera raku gruczołowato-torbielowatym (ACC, ang. adenoid cystic carcinoma), o guzach stromalnych przewodu pokarmowego (GIST), których niektóre postacie cechują komórki o kształcie lodowych rożków czy jądrach komórkowych komórek nabłonkowych, które wskutek infekcji HPV (wirus brodawczaka ludzkiego) w obrazie z cytologii ginekologicznej są pomarszczone i zniekształcone niczym rodzynki. O melanocytach układających się na wzór kiści bananów w znamionach typu Spitz czy przypominających małe jajka sadzone komórkach skąpodrzewiaka. O jądrach komórkowych raka brodawkowatego tarczycy nieodparcie budzących skojarzenia z ziarnami kawy.

Jedno jest pewne – przy patologach z głodu nie zginiecie. Mamy pełną spiżarnię i chętnie się podzielimy posiłkiem. Smacznego :)

(Przypominam tylko, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku)

Literatura:

Theories on the pathogenesis of endometriosis. PJQ van der Linden; Human Reproduction 1996; 11(3):53-65

Diagnosis and Treatment of Endometriosis. C Wellbery; American Family Physician 1999; 60(6):1753-1762

Pathogenesis and Pathophysiology of Endometriosis. RO Burney, LC Giudice; Fertility and sterility 2012; 98(3):511–519

Patologia, słowo o chorobie. J Stachura, W Domagała 2009

Manual of Benirschke and Kaufmann’s Pathology of the Human Placenta. RN Baergen 2011

Postępowanie w przypadku ciążowej choroby trofoblastycznej. Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists nr 38, luty 2010. Tłumaczyła dla Medycyny Praktycznej M Dangel

The wonderful colors of the hematoxylin-eosin stain in diagnostic surgical pathology. JK Chan; International Journal of Surgical Pathology 2014; 22(1):12-32

Twist of taste: gastronomic allusions in medicine. R Lakhtakia; Medical Humanities 2014; 40(2):117-8