Grube problemy z jelitem

Znamy zatem już anatomię jelita grubego. A jaka jest jego rola w organizmie? Klasyczna odpowiedź to zagęszczanie papki pokarmowej, która przeszła już całe jelito cienkie, wchłanianie zwrotne wody i tworzenie stolca. W jelicie grubym absorbowane są niektóre witaminy z grupy B, witamina K i biotyna. Należy o tym pamiętać po wycięciu tego organu (niedobory!). Oczywiście bardzo skomplikowana motoryka (ruchy) jelita doprowadzają do defekacji, czyli wydalania stolca. Istnieje wiele sytuacji zaburzających ten proces. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, zainteresowano się obecnością nieprawdopodobnie wielkiej ilości bakterii w tym odcinku przewodu pokarmowego. Dość powiedzieć, że liczba obecnych tu bakterii jest większa niż wszystkich komórek budujących nasze ciało!

Wniosek jest oczywisty. Taka masa żywych organizmów musi mieć jakiś wpływ na nasze życie. I tak jest w rzeczywistości. Powstają setki prac na ten temat. Nie chodzi tu tylko o oddziaływanie na terenie jelita (choć i to jest ważne) ale i może przede wszystkim, na cały i organizm. Istnieje oś jelito-mózg oddziałująca na nasz stan psychiczny! Cukrzyca, otyłość, odporność, to tylko niektóre z gorących tematów w laboratoriach naukowych. Jedna z teorii jako przyczynę takich chorób jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego (CU) czy choroba Leśniowskiego-Crohna podaje właśnie zaburzenia wzajemnych relacji między „dobrymi” a „złymi” bakteriami.

Nagłe pozbawienie człowieka tzw. biomu bakteryjnego (ogół drobnoustrojów bytujących w naszym jelicie) może mieć kolosalny wpływ na całe ciało zarówno w sferze fizycznej, jak i psychicznej. To procesy nie do końca poznane. Już Mistrz z Kos twierdził, że każda choroba zaczyna się w jelitach. Zdarza się, że ktoś otrzymuje długotrwale antybiotyki. Niestety mają one działanie nie tylko na te drobnoustroje, które chcemy zniszczyć, ale i na całą florę jelitową. „Dobre” bakterie giną niczym przypadkowe ofiary policyjnej akcji przeciw terrorystom. W ich miejsce rozwija się bardzo szybko bakteria o nazwie Clostridium difficile. Pojawiają się biegunki na tle ciężkiego zapalenia. Może ono w skrajnych przypadkach doprowadzić do zmian wymagających usunięcia całego jelita.

To wielki problem współczesnej medycyny. Jakie objawy wskazują na istnienie stanów patologicznych w jelicie grubym? Najważniejszym jest obecność krwi w kale lub na kale. Dlatego zawsze należy obejrzeć oddany stolec. Takie postępowanie uratowało życie wielu ludziom!

Przypomnę, że krew jest zawsze (prócz krwawienie miesięcznego) oznaką choroby, mniej lub bardziej groźnej. Nie wolno podjąć leczenia domniemanej choroby (np. guzków krwawniczych czyli hemoroidów) przed wykluczeniem nowotworu lub stanów przedrakowych. Konieczne jest wpierw wykonanie pełnej kolonoskopii. Bóle najbardziej charakterystyczne są dla zmian okołoodbytniczych (szczeliny, ropnie). Jeśli pojawią się w lewej części brzucha mogą być spowodowane obecnością uchyłków esicy.

Niepokojącym objawem jest zmiana charakteru wypróżnień. Przykładowo, ktoś całe życie boryka się z zaparciami, a nagle zaczyna mieć biegunki. To jeden z wiodących objawów raka jelita. Oczywiście nie każda biegunka to rak. Może się za nią kryć zakażenie p. pokarmowego lub któreś z nieswoistych zapaleń (CU; Crohn – patrz niżej) czy wspomniane wyżej uchyłki. Równie niepokojącym sygnałem jest uczucie niepełnego wypróżnienia po oddaniu stolca. Po defekacji (wypróżnienie) nadal mamy wrażenie „że nam się chce”. Przyczyną jest guz rosnący w odbytnicy, który wysyła do mózgu fałszywe sygnały. Osłabienie związane z niską hemoglobiną, to też objaw niepokojący, mogący być przejawem raka prawej części okrężnicy. Niedrożność jelita grubego jest późnym objawem guza lub innych, zazwyczaj niezbyt dobrych zmian.

Każdy człowiek około 50 roku życia powinien mieć wykonaną kolonoskopię. Jeszcze do tego wrócimy. Oczywistością jest fakt, że organizm stanowi jedność złożoną z wielości, pozostającej we wzajemnych relacjach. Jelito reaguje na to co dzieje w innych organach i odwrotnie, o czym już nieco wspomniałem.

Jeżeli z jakiś przyczyn (zazwyczaj powikłania miażdżycy lub uraz) dojdzie do jego niedokrwienia, ściana zaczyna ulegać martwicy. Początkowo wewnętrzna część (błona śluzowa). Ściana staje się przepuszczalna dla wielu toksyn obecnych w kale. Dostają się one do krwi powodując sepsę i zgon, o ile nie wykonany pilnego zabiegu resekcji.

Już Hipokrates znając ten stan rzeczy pisał, że „śmierć mieszka w jelitach”. Nie ma wątpliwości, że cała diagnostyka jelita grubego nastawiona jest na poszukiwanie nowotworów, zwłaszcza w ich wczesnej fazie (ten temat jeszcze wróci). Jakie badania znajdują tu zastosowanie? Przede wszystkim endoskopia. Zaznaczyć należy, że odbyt i odbytnicę oglądano już w starożytności, o czym świadczą narzędzia wykopane w Pompejach i na innych stanowiskach archeologicznych. W dziełach Hipokratesa (460 p.n.e. ) znajdujemy ryciny anoskopów czyli wzierników doodbytniczych. Jednak dopiero wprowadzenie w drugiej połowie XX w. giętkich endoskopów pozwoliło na skonstruowanie sigmoskopów i kolonoskopów, odpowiednio do oglądania odbytnicy i esicy oraz całej okrężnicy. Ale nie tylko oglądania ale i pobierania wycinków do badań mikroskopowych z podejrzanych miejsc, a nade wszystko do usuwania polipów.

Są to twory uwypuklające się ponad powierzchnię błony śluzowej jelita. Mają różną budowę histologiczną, lecz zawsze budzą niepokój. 80% raków jelita powstaje na ich bazie. Proces przemiany trwa kilkanaście lat. Kiedy w czasie badania widzimy polip, musimy go odciąć i wysłać do badania. Ogólnie trzeba wyciąć wszystkie polipy pojedyncze. To tak jakby zastrzelić terrorystę z plecakiem dynamitu, zanim wejdzie do autobusu.

Osoby z wykrytymi polipami, po ich wycięciu i zbadaniu podlegają, w zależności od rodzaju tych zmian, nadzorowi poprzez badania kontrolne. Prócz endoskopii w armamentarium diagnostyki jelita posiadamy także test na krew utajoną. Jeśli wypada on dodatnio, kolonoskopię należy wykonać bardzo pilnie. Z badań rentgenowskich należy wymienić już rzadko stosowany wlew z barytu oraz kolonoskopię wirtualną.

To ostanie badanie w zasadzie jest tomografem brzucha z podaniem do jelita powietrza (niekiedy dodatkowo kontrastu dożylnego). Tomograf tworzy trójwymiarowy obraz jelita. Warto też wspomnieć o badaniach manometrycznych (pomiary ciśnień) i defekografia (zdjęcia rtg wydalania papki barytowej), lecz mają one większe znaczenie dla zmian chorobowych odbytnicy i odbytu.

Kiedy już poznaliśmy objawy i rodzaje badań przejdźmy do chorób. O niektórych już napomknąłem. Pominę tzw. choroby czynnościowe takie jak przewlekłe zaparcia czy zespól jelita drażliwego. Ich leczenie zazwyczaj nie jest chirurgiczne. Oczywiście należy najpierw wykluczyć wszelkie przyczyny organiczne (guzy, polipy itp.). Zacznijmy od schorzenia, które jest coraz częstsze i choć charakterystyczne dla osób po 50 roku życia, pojawia się już u znacznie młodszych. To uchyłki. Są to miejsca osłabienia ściany i jej uwypuklenia. Jak stary wąż ogrodowy, pod wpływem ciśnienia. Od środka wygada to tak, jakby jelito miało dziury. Choroba przebiega w dwóch fazach. Od nich zależą też objawy. Pierwsza to uchyłkowatość czyli istnienie niezmienionych uchyłków.

Objawy są niecharakterystyczne. Biegunki, zaparcia, wzdęcia, pobolewania. Może pojawić się krwotok. Jeśli rzeczywiście mamy do czynienia z obfitym krwawieniem z jelita grubego, prawie na pewno są to uchyłki. I wreszcie faza zapalenia. Zalegający w uchyłkach stolec powoduje odczyn zapalny. Może dojść do przebicia uchyłka, ropni wewnątrzbrzusznych i kałowego zapalenia otrzewnej. Jest to realne zagrożenie życia. Leczenie takich stanów polega na drenażach jamy otrzewnej lub resekcji części jelita z wyłonieniem stomii o czym niżej. Od kilkunastu lat dostępny jest specjalny antybiotyk Ryfaximina (Xifaxan), który działa tylko w jelicie i jest niezwykle przydatny w leczeniu uchyłków. Oczywiście nie likwiduje ich, bo zmiany pozostają do końca życia ale zapobiega zapaleniu.

Wspominałem o wycinaniu profilaktycznym pojedynczych polipów. Istnieje jednak choroba zwana rodzinną polipowatością gruczolakowatą (FAP). Jest uwarunkowana genetycznie, spowodowana mutacją antyonkogenu APC. Ujawnia się przed 20 rokiem życia. Jej objawy to setki, a nawet tysiące polipów w całym jelicie grubym. Problem w tym, że wiele z nich ze 100% pewnością przekształci się w raka i to dość szybko. Jedyną metodą uratowania życia takiej osobie jest wycięcie całego jelita grubego i operacja odtwórcza . Ale o tym niżej.

O niedokrwieniu już pisaliśmy. Warto jeszcze dodać, że stan chorego wówczas jest ciężki i pogarsza się, zaś dolegliwości brzuszne, choć wyrażone, mogą nie być bardzo ostre. To niestety często jest przyczyną tragicznych błędów. Zapewne każdy słyszał o wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (colitis ulcerosa - CU) i chorobie Leśniowskiego-Crohna (LC). To tak zwane nieswoiste zapalenia jelit. Ich przyczyna nadal pozostaje niejasna. Istnieje wiele teorii (autoimmunologia, bakterie, czynniki genetyczne itp.) i po prostu brak miejsca na ich omówienie.

Choć symptomy są podobne istnieje wiele różnic pomiędzy nimi. Objawem jest przede wszystkim biegunka, często z krwią, co dodatkowo budzi niepokój. W skrajnych przypadkach biegunka prowadzi do poważnych zaburzeń wodno-elektrolitowych. CU jest schorzeniem rozwijającym się tylko w jelicie grubym. Zmiany patologiczne dotyczą tylko błony śluzowej, choć może dojść do porażenia splotów nerwowych odpowiedzialnych za ruchy jelita i powstaje tzw. toksyczne rozdęcie jelita wymagające pilnego zabiegu. Choroba jest stanem przedrakowym, stąd osoby cierpiące na nią, muszą być poddawane ścisłemu nadzorowi. Obraz endoskopowy to zapalenie błony śluzowej z krwawiącymi owrzodzeniami. LC z kolei, może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, choć najczęściej lokalizuje się w okolicy połączenia jelita cienkiego z grubym. Zmiany dotyczą nie tylko błony śluzowej, lecz całej grubości jelita. Co więcej, przekraczają jego granice i naciekają okolicę, powodując przetoki do innych pętli jelita, narządów, lub skóry. Tworzą się zwężenia jelita, powodujące niedrożność. Powstają wskutek tego poważne zaburzenia pasażu treści pokarmowej, zaś sam chory powoli wchodzi w stan wyniszczenia. O zabiegach operacyjnych napiszemy niżej.

Leczenie tych schorzeń jest niezwykle trudne, również z powodu nieznanego tak naprawdę czynnika sprawczego. Stosuje się środki p. zapalne oraz immunosupresję. W ciągu ostatnich 30 lat włączono do armamentarium tak zwane leki biologiczne. To przeciwciała przeciwko rożnym czynnikom zapalnym. Wyniki są dość dobre lecz nie leczą one choroby, a jedynie łagodzą znacznie objawy, nieco odwlekając potrzebę zabiegu.

No i oczywiście na końcu nowotwory. W jelicie grubym można spotkać ich kilka rodzajów, lecz najczęstszy jest gruczolakorak. Pozostałe stanowią margines, choć oczywiście bardzo istotny dla chorego i lekarzy. Wspomniałem, że 80% rozwija się na bazie polipów, stąd szansa na ich uniknięcie poprzez nadzór. Pozostałe to nowotwory niepolipowate, będące następstwem różnego rodzaju rzadkich chorób genetycznych.

Pisałem już o objawach raka, lecz warto przypomnieć o pewnych różnicach wynikających z umiejscowienia guza. Otóż te, które rosną po stronie prawej powodują niedokrwistość (bardzo powoli krwawią ) i osłabienie. Te ze strony lewej, dają raczej zmianę charakteru wypróżnień i niedrożność. Pamiętajmy też o krwi, która zawsze oznacza chorobę i wymaga wyjaśnienia czemu się pojawiła! Uczucie niepełnego wypróżnienia również wymaga diagnostyki.

Jeszcze raz powtórzę. Nie wolno lekceważyć żadnego objawu „zwalając” go na „hemoroidy”. Tu ceną może być życie, zaś w najlepszym przypadku stomia. Każdy powinien wykonać sobie kolonoskopię, zwłaszcza jeśli w rodzinie (ojciec, matka, wujostwo, dziadkowie ) pojawił się nowotwór jelita. Jedyną szansą wyleczenia jest skojarzone leczenie za pomocą metod chirurgicznych, chemioterapii i/lub radioterapii.

Czas zatem zapoznać się z chirurgicznymi sposobami leczenia chorób jelita grubego i ich historią. Jest oczywistym, że właściwa chirurgia jelita grubego rozpoczęła się dopiero z chwilą wprowadzenia zasad aseptyki i antyseptyki oraz znieczulenia ogólnego. Niemniej jednak, dawni chirurdzy dokonywali rzeczy niezwykłych, do dziś budzących podziw. W pismach medycznych starożytności najwięcej uwagi poświęcono problemom dokuczliwym i relatywnie częstym czyli chorobom okołoodbytniczym.

Kilka zdań poniżej zilustruje nam problem. W VI Papirusie Chestera Betty (1200 p.n.e.) znajdziemy 41 przepisów na specyfiki do leczenia świądu odbytu, jego wypadania, ropni okołoodbytniczych i hemoroidów. Odbytnica była, niezwykle ważnym dla Egipcjan Starego Państwa, narządem. Istniał specjalista od wykonywania lewatyw, zwany „Pasterzem (przewodnikiem) odbytu”. Według Herodota i Pliniusza Starszego, Egipcjanie nauczyli się sztuki enemy obserwując czczonego tam ptaka ibisa, który dokował oczyszczania swojej odbytnicy, wlewając tam wodę za pomocą dziobu. Hipokrates także poświęcił część swych dzieł zmianom patologicznym tych okolic. Jest autorem prac O hemoroidach i O przetokach. Do leczenia tych ostatnich stosował, podobnie jak i dziś, luźne setony. W leczeniu hemoroidów stosował kauteryzację (przyżeganie). Stworzył też wiele narzędzi do leczenia chirurgicznego w tym anoskopy i nożyki. Rzymianin Aulus Cornelius Celsus (25 p.n.e. – 50 n.e.) podał w czwartej księdze De medicina dokładny i prawidłowy opis anatomii jelita grubego. W przetokach także zalecał setony, zaś przed zabiegami hemoroidów i szczeliny odbytu wykonywał enemy, co miało oczyścić jelito.

W innych kulturach np. arabskiej , hinduskiej czy perskiej sposoby leczenia chorób proktologicznych były zbliżone, a nauka medycyny przenikała z jednego obszaru do drugiego. Co ciekawe w kulturze chrześcijańskiego średniowiecza pojawił się patron cierpiących na hemoroidy. To święty Fiakriusz ( Fiacre). Urodził się w Irlandii, a następnie przeprowadził się do Meaux we Francji. Legenda głosi, że miał otrzymać tyle ziemi, ile zdoła przekopać łopatą w ciągu jednego dnia. Kopał tak, że od wysiłku „dostał hemoroidów”. Aby ukoić ból siadł na kamieniu i zaczął się modlić o uzdrowienie. Jak chce legenda, kamień zmiękł i zapadł się pod ciężarem świętego. Wyraźny odcisk hemoroidów św. Fiakra pozostaje na kamieniu do dziś, a krioterapia (leczenie zimnem) jest współczesną metodą terapii guzków krwawniczych. Święty jest także patronem ogrodników, a pojazd jaki ponoć wymyślił zwany jest fiakrem (mnie kojarzy się z Lalką Prusa). We Francji i Belgii choroba hemoroidalna nosi jego imię.

W okresie Średniowiecza zmiany o typie hemoroidów czy szczelin odbytu dotykały często ciężkozbrojnych rycerzy spędzających wiele godzin w siodle. Wilhelm Zdobywca, powracając z jednej z krucjat zatrzymał się w słynnej szkole medycznej w Salerno we Włoszech , aby leczyć tam przetokę okołoodbytniczą.

Ta choroba „miała szczęście” do królów. 18. 11 .1685 król Francji Ludwik XIV został zoperowany z tego powodu przez nadwornego chirurga Charlesa Felixa. Wcześniej u króla wystąpiły objawu ropnia okołoodbytniczego. Felix przygotowując się do zabiegu operował biedaków w paryskim szpitalu. Problem polegał na tym, że żaden z nich nie potrzebował w owym czasie zabiegu, a jak głosi wieść, wielu nie przeżyło owych ćwiczebnych zabiegów. Operacja króla udała się. Felix otrzymał tytuł szlachecki, zamek oraz olbrzymią sumę pieniędzy. Z okazji powrotu króla do zdrowia, kompozytor Jean Baptiste Luly skomponował utwór Dieu Savez Le Roi. Świadkiem wykonania był dyplomata angielski, który przywiózł go do Albionu i jako God Save the King funkcjonuje jak hymn Zjednoczonego Królestwa. Niektórzy historycy jednak wątpia w ową legendę.

Problemem z którym spotykali się tez starożytni lekarze były urazy. Przede wszystkim rany kłute i cięte brzucha od sztyletów i mieczy. Już Hipokrates pisał o złym rokowaniu przy penetrujących ranach brzucha. Zauważył jednak, że jedynym ratunkiem jest wytworzenie się przetoki zewnętrznej. To spostrzeżenie, stało się niezwykle ważne i być może jest też podstawą wytwarzania stomii. Celsus w przypadkach penetrujących ran jamy brzusznej zalecał ich inspekcję i jeśli jelita nie było uszkodzone nakazywał odprowadzenie ich do jamy otrzewnej i zamknięcie rany. W uszkodzeniach jelit rozważał ich zszycie , jednak tylko gdy nie było niedokrwienia i poważniejszych uszkodzeń. Niezwykle ciekawą technikę zamykania ran jelit, antycypującą zastosowanie staplerów (patrz niżej), podał żyjący w VI w. p.n.e. hinduski chirurg, jeden z ojców medycyny ajurwedyjskiej, Sushruta. Opisał on ją w składającym się ze 184 rozdziałów dziele Sushruta Samhita, będącym pierwszym podręcznikiem chirurgii w Indiach. Był on też pionierem anestezjologii, gdyż w czasie swoich zabiegów (ich opisy budzą podziw do dziś), stosował jako środki znieczulające wino i opiaty. Po inspekcji rany zalecał niezmienione pętle jelit odprowadzić do brzucha zmoczywszy je najpierw w miodzie i maśle. Rany jelit zamykał używając szczypiec żywych czarnych mrówek bengalskich. Gdy szczypce mrówki zbliżyły ranę, odrywano im od głowy odwłok. Stężenie pośmiertne zapewniało stałą aproksymację brzegów rany. We wspomnianej Szkole w Salerno, Ruggero Frugardi zszywał jelita wkładając w nie tchawicę dużego ptaka. Dziś podobne zabiegi przeprowadza się endoskopowo implantując tzw. stenty (metalowe lub plastykowe rurki).

Inny średniowieczny chirurg Bruno of Longobucco jak pierwszy zastosował szwy z jelit zwierzęcych (catgut) jedwab lub bawełnę do szycia jelit, zalecając jednocześnie oczyszczenie ran jelitowych z fragmentów „zielonych i czarnych”. Niektórzy chirurdzy wszywali ranę jelita w ranę powłok, formując przetokę (stomię?). Sugerowali już to Hipokrates, Galen czy Celsus. Niekiedy zapewniało to przeżycie.

W 1750 William Chesleden uratował niejaką Margaret White resekując 50 cm jelita, które uwięzło w przepuklinie pępkowej i wszywając koniec w ranę. Niemniej jednak w większości przypadków, ranni umierali z powodu kałowego zapalenia otrzewnej. W zasadzie zabiegi na jelicie grubym polegają na wycięciu (resekcja) pewnych odcinków, z wytworzeniem stomii lub z pierwotnym zespoleniem, które może być zabezpieczone (lub nie) tzw. stomią protekcyjną.

Pełniejszy obraz roli stomii znajdzie Czytelnik w artykule „ Stomia jelitowa – wyrok czy ocalenie” niemniej trzeba będzie i tu o niej wspomnieć. Jeśli zmiana guzowata, zapalna czy urazowa znajduje się po stronie prawej (patrz schemat) wykonuje się tzw. hemikolektomię prawostronną czyli wycięcie około połowy okrężnicy z tej strony. Jelito cienkie zespala się wtedy z częścią poprzeczną. Zmiany po lewej stronie zaopatruje się poprzez wycięcie lewej połowy jelita grubego z zespoleniem, lub wyłonieniem czasowej kolostomii.

Ten ostatni zabieg obchodzi właśnie stulecie. Opracował go francuski chirurg Henri Hartmann (1860-1952). Polega on na wycięciu zmiany w obrębie esicy, pozostawieniu odbytnicy po zamknięciu jej od góry i wyłonieniu kolostomii czasowej. Warto wspomnieć, że taki zabieg miał wykonany Jan Paweł II w 1981. Jedna z kul zamachowca przebiła właśnie esicę.

W niektórych przypadkach wymagane jest wycięcie całej okrężnicy z odbytnicą lub pozostawieniem części tej ostatniej. Zabieg ten nazywamy odpowiednio pankolektomią i panproktokolektomią. Kiedy go wykonujemy? Wtedy, gdy nastąpi martwica całego jelita grubego (niedokrwienie), pojawi się toksyczne rozdęcie okrężnicy (CU) lub w przypadku polipowatości rodzinnej, aby usunąć wszystkie polipy. Co czeka pacjenta? W większości przypadków operacji pilnych wyłania się ileostomię w końcowej części jelita cienkiego. Niekiedy taki stan rzeczy pozostaje do końca życia.

Od kilkudziesięciu lat stosuje się jednak zabieg, który może przywrócić prawie fizjologiczne oddawanie stolca. Jego zasady opracował brytyjski chirurg Sir Alan Guyatt Parks (1920 – 1982). To proktokolektomia odtwórcza. W tym zabiegu zamiast wyłaniać ileostomię z końcówki jelita formuje się zbiornik (pouch) i zespala się go z kikutem odbytnicy. Zbiornik zastępuje odbytnicę i stolce choć częstsze, wydalane są drogą fizjologiczną. Aby zbiornik mógł się odpowiednio zagoić, na 3 miesiące wyłania się pętlową stomię protekcyjną.

Odbytnica, choć jest częścią jelita grubego, w sensie chirurgicznym stanowi jednak jakby oddzielną część. Wynika to z jej unikalnej roli w wypróżnianiu. Tu znajduje się aparat zwieraczowy czyli mięsnie zwieracze wraz z zespołem receptorów informujących mózg o potrzebie wypróżnienia. Również dostęp operacyjny do odbytnicy jest trudny ze względu na jej głębokie położenie w miednicy.

W roku 1826 Jaques Lisfranc (1790-1847) wyciął guz odbytnicy z dojścia przezodbytowego u chorego Josepha Poulaina. Około 50 lat później Niemiec Paul Kraske (1851-1930) zastosował dostęp z wycięciem część kości krzyżowej, twierdząc że tylko taka technika pozwala na radykalność zabiegu. Jednak chirurg z Heidelbergu Vinzenz Czerny (1842-1915) stał na stanowisku że wycinanie guzów odbytnicy tylko od strony krocza nie jest jednak radykalne i zalecał również otwarcie jamy brzusznej. Nie spotkał się jednak ze zrozumieniem.

Wybitny chirurg brytyjski John Lockhart-Mummery (1875-1957) najpierw wykonywał stomię pętlową na esicy a po kilku tygodniach wycinał guz metodą Kraskego. Jego konkurent William Ernst Miles (1869-1947) wrócił do pomysłu Czernego i wykonywał operację w dwu polach to znaczy najpierw poprzez laparotomię wyłaniał stomię jak w zabiegu Hartmanna, zaś następnie, w czasie tego samego zabiegu od strony krocza wycinał całą odbytnicę z guzem i węzłami chłonnymi. Ten zabieg stosowany jest do dzisiaj.

Jeśli guz jest położony wysoko, stosuje się operację Dixona. Zaproponował go amerykański chirurg z Mayo Clinic, Claude Dixon ( (1893-1968). Po wycięciu odbytnicy z guzem nie wyłania się stomii, a końce jelit zespala się ręcznie lub (patrz niżej) staplerem. Obecnie prócz wspomnianych wyżej zabiegów operuje się także metodami laparoskopowymi, które powoli stają się standardem wraz z chirurgią robotową. Łączy się metody endoskopowe z laparoskopią co pozwala na operowanie guzów bardzo nisko położonych. Jednak istotne jest, aby były one w niskim stadium zaawansowania. Czyli jeszcze raz PROFILAKTYKA.

Na koniec kilka słów o urządzeniach pomagających chirurgom w zabiegach jelitowych. To staplery. Wspomniałem o mrówkach, które stosował Sushruta. Chirurdzy stosowali też „biologiczne” protezy z tchawicy ptaków. W XIX w. Eksperymentowano z pierścieniami do zespoleń. Jednak dopiero w latach 50.-60. XX w. w ZSRR skonstruowano staplery, których zasady działania i konstrukcja pozostała do dzisiaj. Istota tych urządzeń polega na użyciu zszywek, przypominających te do papieru, lecz oczywiście w skali mikro i liczonych w dziesiątki. W pierwotnych staplerach zszywki wykonane były ze stali nierdzewnej, dziś z tytanu lub innych stopów nie wykazujących odziaływania w polu magnetycznym (badanie rezonansu). Większość współczesnych staplerów jest jednorazowego użytku. Po odpowiednim umieszczeniu urządzenia w zespalanych częściach jelita „odpala się” je co powoduje zamkniecie zszywek i wykonanie zespolenia. Dzięki temu, można bezpiecznie zespolić jelito w obszarach niedostępnych lub trudnodostępnych rękom chirurga.

Przy pisaniu korzystałem z

1. Wysocki W i wsp. Zarys rozwoju chirurgicznego leczenia raka odbytnicy. Przegląd lekarski 2005/62/12

2. Tebala G.D. History of colorectal surgery: A comprehensive historical review from the ancient Egyptians to the surgical robot. Int J Colorectal Dis. 2015 Jun;30(6):723-48

Wojciech Szczęsny

Profesor UMK, wykłada na Katedrze Chirurgii Ogólnej, Chirurgii Wątroby i Chirurgii Transplantacyjnej UMK.