O COVID wiemy wszystko – i nie wiemy niczego

W rezultacie, nie wiemy naprawdę, co działa. Jest możliwe, że mycie rąk, nie podawanie ręki innym, nie gromadzenie się w dużych tłumach i noszenie maski w miejscach publicznych mogłoby wystarczyć (jak wydaje się sugerować Szwecja). Przymusowe zamykanie szkół i sklepów i agresywny dozór policyjny nad ludźmi opalającymi się parkach może niewiele hamować szerzenie się choroby. 

Z mgły wyłania się jeden ważny fakt. Kraje, które wykonały wiele testów od samego początku, mają znacznie lepsze wyniki niż kraje, które wykonały niewiele testów. To dotyczy nie tylko azjatyckich krajów, takich jak Korea Południowa (chociaż Japonia jest wyjątkiem), ale także krajów europejskich. Do połowy zeszłego miesiąca Islandia, Litwa, Estonia i Niemcy wykonały znacznie więcej testów na milion ludzi i zanotowały znacznie mniej zgonów na milion ludzi niż Belgia, Wielka Brytania, Włochy i Szwecja. Jak to ujmuje Max Roser z witryny internetowej Our World In Data: „Kraje o najwyższym wskaźniku zgonów dotarły tam przez najniższy wskaźnik testów”.

Tak jest również w regionach wewnątrz krajów. W Groningen w północnej Holandii ogólny wskaźnik zgonów podniósł się o zaledwie 4 procent w stosunku do zeszłego roku, podczas gdy w Brabancji Północnej na południu kraju, wskaźnik zgonów podwoił się.  Różnica polega na testowaniu: 19 marca profesor Alex Friedrich nalegał, by Groningen odmówił przyjęcia nowej, krajowej polityki testowania tylko przypadków poważnych i priorytetowych. Groningen nadal wykonywał testy tak wielu ludziom, jak to możliwe. Fakt, że Wielka Brytanie nie zwiększyła liczby testów w połowie marca – i ograniczyła testy do tych, którzy już byli w szpitalu z objawami – jest największym błędem, nie zaś to że nie zamknęła wcześniej gospodarki.

Niemniej nie jest oczywiste, dlaczego testowanie miałoby stanowić o różnicy, szczególnie w sprawie wskaźnika zgonów. Testowanie nie leczy choroby. Dziwne osiągnięcie przez Niemcy konsekwentnie niskiej śmiertelności wydaje się zaskakujące – dopóki nie pomyślisz o tym, gdzie znajdowano większość wczesnych przypadków: w szpitalach. Przez wykonywanie znacznie większej liczby testów kraje takie jak Niemcy mogły częściowo powstrzymać szerzenie się wirusa wewnątrz systemu opieki zdrowotnej.  Niemcy, Japonia i Hong Kong miały różne i bardziej skuteczne protokoły od pierwszego dnia, by powstrzymać szerzenie się wirusa w domach opieki i szpitalach.

To okropne, ale wygląda teraz na to, że w wielu wczesnych przypadkach choroby pacjenci zarazili się w szpitalach i gabinetach lekarskich. Tam właśnie wirus powracał w płucach chorych ludzi; i tam często zarażała się kolejna osoba włącznie z wieloma pracownikami opieki zdrowotnej. Wielu z nich mogło w ogóle nie zdawać sobie sprawy z tego lub sądzili, że mają lekkie przeziębienie. Następnie przekazywali to starszym pacjentom, którzy byli w szpitalu z innego powodu, a niektórzy z nich zostali odesłani z powrotem do domów opieki, kiedy szpitale robiły miejsce na oczekiwaną falę pacjentów z koronawirusem.

Dowody zarówno z Wuhan, jak z Włoch sugerują, że epidemia mnożyła się początkowo w systemie opieki zdrowotnej. Chińskie władze jednak starannie oddzieliły w specjalnych obiektach tych, których testy na koronawirusa były pozytywne, trzymając ich z daleka od szpitali, i to mogło być decydujące. Dane w Wielkiej Brytanii pokazują, że olbrzymia większość ludzi w szpitalach z COVID-19 na bardzo wczesnym etapie, była „nowo zdiagnozowanymi pacjentami szpitala”; stosunkowo niewielu miało chorobę „potwierdzoną w momencie przyjęcia”. Założeniem było, że większość z pierwszej grupy została przyjęta wcześniej z objawami COVID. Może jednak wielu z nich przyszło do szpitala z czymś innym, a potem złapało wirusa.

Jednak, nawet jeśli połączysz obie grupy, liczba przyjęć nie wystarcza do wyjaśnienia liczby zgonów w szpitalach, chyba że umarł niemal każdy przyjęty do szpitala z COVID. Jest prawdopodobne, że słabi i starzy, których wirus dotyka najmocniej, częściej byli w szpitalu lub klinice z powodu innych dolegliwości i wielu z nich zaraziło się w lutym i marcu.

W Belgii, kraju o najgorszym nasileniu epidemii na głowę populacji (choć liczby są zawyżone przez sposób, w jaki ten kraj definiuje zgon z powodu COVID-19), w drugiej połowie kwietnia przeprowadzono testy na wszystkich 210 tysiącach mieszkańców i personelu domów opieki. Około 10 procent z nich miało pozytywny test na wirusa. I dotyczy to aktywnego wirusa w momencie testu, nie w ogóle braku styczności z wirusem: jeden na dziesięciu!   

Jeśli COVID-19 jest przynajmniej częściowo nabytą w szpitalu chorobą, to pandemia może wygasnąć szybciej niż oczekiwano. Wskaźnik zgonów sięgnął w Wielkiej Brytanii szczytu 8 kwietnia, zaledwie dwa tygodnie po rozpoczęciu lockdown, co jest zaskakująco wcześnie, biorąc pod uwagę fakt, że zabiera co najmniej cztery tygodnie od zakażenia zanim ludzie umierają (jeśli umierają). Ma to jednak sens, jeśli jest to końcówka początkowej, nabytej w szpitalach fali. Jeśli spojrzysz na liczby na głowę ludności w różnych krajach w Europie, wszystkie pokazują wyhamowanie tempa wzrostu wcześniej niż można oczekiwać od momentu zamknięcia.   

Oczywiście, ta teza może być błędna: jak powtarzam raz za razem, po prostu wiemy zbyt mało. Jeśli jednak jest słuszna, rozbija w puch założenia modelu Imperial College, od którego zależały polityczne decyzje postępowania. Słynne „R” (R0 na początku) czyli wskaźnik reprodukcyjny wirusa, mógł być bardzo wysoki w szpitalach i domach opieki,  a znacznie niższy ogólnie w społeczności. Nie ma sensu mówić o jednej liczbie dla całego społeczeństwa. Uproszczony model Imperial College (który rozprzestrzenił się po świecie jak wirus), powinien zostać pochowany. Potrzebujemy teraz danych, nie zaś modeli.  

W badaniu 391 przypadków COVID-19 i 1286 ich kontaktów w regionie Shenzhen w Chinach stwierdzono, że 80 procent przypadków pochodziło od zaledwie 9 procent nosicieli i że tylko 11 procent tych, którzy dzielili gospodarstwo domowe z chorym na COVID, zaraziło się chorobą. W odróżnieniu od tego, w badaniu w domu opieki w Waszyngtonie, stwierdzono, że 23 dni po zdiagnozowaniu pierwszego przypadku 20 stycznia, 64 procent mieszkańców miało test pozytywny, a połowa z nich nie miała żadnych objawów. Analiza dr Muge Cevik z St Andrews University 14 podobnych badań wykazała, że konieczny do przeniesienia wirusa jest długi i bliski kontakt i że ryzyko jest największe w zamkniętych środowiskach: gospodarstwo domowe, instytucje długotrwałej opieki i transport publiczny. Dodaje ona: „Przypadkowe, krótkie kontakty nie są głównym napędem… Natężenie epidemiczne jest silnie kształtowane przez zatłoczenie”.

Jeśli ludzie starsi, otyli i słabi są nie tylko bardziej narażeni na śmierć, ale są także bardziej podatni i bardziej zakaźni, to z definicji wszyscy inni są mniej narażeni, mniej podatni i mniej zakaźni. Gabriela Gomes z kolegami z Liverpool School of Tropical Medicine przyjrzeli się, co byłoby, gdyby podatność różnych odłamów populacji na wirusa bardzo różniła się i doszli do wniosku, że w pewnych sytuacjach skuteczną odporność stada można osiągnąć już przy 10 procentach populacji, która byłaby uodporniona. Jak piszą w badaniu: „Osoby, które są słabsze, a więc bardziej podatne lub bardziej narażone, mają wyższe prawdopodobieństwo zarażenia się, zmniejszając zatem podatną podgrupę tych, którzy należą do wyższej kategorii ryzyka infekcji, przyspieszając w ten sposób spadek tempa pojawiania się nowych przypadków”.

Jeśli to jest poprawne, to jest to dobra wiadomość. Kiedy opanuje się epidemię w szpitalach i domach opieki, choroba może zniknąć nawet bez lockdown. Jako ostre przeciwieństwo wzoru wśród osób starszych, dzieci nie przekazują wirusa często, jeśli w ogóle to robią. W niedawno dokonanym przez pediatrów przeglądzie nie znaleziono ani jednego wypadku, kiedy dziecko przekazało komuś chorobę, i powiedziano, że dowody „konsekwentnie pokazują zredukowaną zakażalność i zakaźność dzieci w łańcuchu transmisji choroby”. Jeden chłopiec, który zaraził się podczas wyprawy na narty, nie przekazał wirusa ani jednemu ze swoich 170 kontaktów, miał jednak także zarówno grypę, jak przeziębienie i przekazał je dwójce rodzeństwa. Dzieci wydają się mieć receptory ACE2 (komórkowy zamek, który wirus otwiera), nie w płucach, ale w swoich nosach.  

To powoduje, że modele oparte na grypie, chorobie, która mocno uderza w młodych, wprowadzają w błąd. Im bardziej koronawirus musi posługiwać się młodymi ludźmi, by szerzyć się, tym słabsze jego szanse przetrwania. Światło słoneczne latem powinno spowolnić go jeszcze bardziej, zarówno przez bezpośrednie zabijanie wirusa, jak przez podniesienie poziomów witaminy D. Witamina D chroni przed przeziębieniami i grypą, a szczególnie pod koniec zimy ludzie otyli, ciemnoskórzy lub starzy mają jej niedobory, a wszyscy oni są bardziej podatni na COVID-19. W badaniu w Indonezji odkryto, że przypadki COVID-19 u pacjentów z niedoborem witaminy D miały olbrzymie 19-krotnie większe prawdopodobieństwo śmierci niż ludzie z właściwymi poziomami tej witaminy.

Nie będzie to prosta droga i będą komplikacje, ale testowanie, po których będzie prześledzenie kontaktów, jest obecnie właściwym sposobem działania. Wielka Brytania, opóźniona, dogania to teraz. Ambitne wyzwanie Matta Hancocka wobec systemu opieki zdrowotnej, by doszedł do 100 tysięcy testów dziennie, odniosło pożądany skutek. Mamy teraz pełno możliwości testowania, choć nadal zbyt scentralizowanego i powolnego w dostarczaniu wyników ludziom. Biuro narodowej statystyki zaczęło zbierać dane, które dadzą krajowy obraz. Nadchodzi test na przeciwciała. A także aplikacje, które powiedzą nam, czy byliśmy blisko zarażonej osoby. Środki ostrożności, takie jak maski, stają się powszechne. Będzie zaskakujące, biorąc pod uwagę to, że wirus nie potrafi zbyt dobrze szerzyć się wśród młodych ludzi, jeśli przeżyje on ataki na tak wielu frontach.

Musimy również uporać się z innym zestawem nieznanych, związanych z innym gatunkiem stworzeń: człowiekiem. Niepewne jest, jak ludzie zareagują na złagodzenie zamknięcia. Brytyjski rząd zajął paternalistyczną postawę, że nie można nam zaufać, iż będziemy postępować zgodnie z radami, tylko trzeba nam rozkazać zamknięcie się w domach. Pospiesznie uchwalił kilka przerażająco nieliberalnych ustaw. Wydaje się, że z niewieloma wyjątkami Brytyjczycy stali się chętnymi, nawet surowymi pomocnikami w narzucaniu tych reguł. Problemem nie jest to, że ludzie nie podporządkowują się tym regułom, ale że przeraża ich porzucenie skrajnego bezpieczeństwa zamknięcia i wolą spokojnie zostać w domu z płacami subsydiowanymi przez podatnika. W świetle tego, co wiemy, jest konieczne, by rząd przerzucił się od wzywania nas do pozostawania w domach, na wzywanie nas do powrotu do tak normalnego życia, jak to możliwe. 

Nie ulega wątpliwości, że chwyty, które duszą naszą gospodarkę, będą musiały być stopniowo luzowane na długo zanim poznamy pełną epidemiologię wirusa. Choć jest to niebezpieczna droga, nie możemy czekać, aż mgła rozwieje się, żeby zacząć schodzić z góry.

Pierwsza publikacja w The Spectator:

We know everything and nothing – about COVID

Rational Optimist, 9 maja 2020

Tłumaczenie: Małgorzata Koraszewska