Fabrizio Benedetti pyta: “Czy badania placebo wzmacniają pseudonaukę?”

Oczywiście przez lata opisywałem, jak szarlatani kooptowali badania nad efektami placebo do uzasadniania swojej szarlatanerii. Wiele razy pisałem o tym, że w miarę jak coraz więcej rygorystycznych badań naukowych pokazywało, że, na przykład, homeopatia nie ma żadnych efektów odróżnialnych od efektów placebo, część homeopatów zmieniła argumenty z twierdzenia, że homeopatia ma rzeczywiste efekty fizjologiczne, które pozytywnie wpływają na chorobę i jej objawy, na twierdzenia, że mechanizmem, poprzez który homeopatia „działa”, jest efekt placebo, który w żargonie szarlatanów zmienił markę na “potężne efekty umysł-ciało” lub „moc pozytywnego myślenia”. Oczywiście, jak zobaczycie i jak podkreśla Benedetti, placebo nie leczy i nie daje niczego więcej poza chwilowym łagodzeniem objawów bez wpływania na ogólny przebieg choroby. Nie może wyleczyć raka i nie wpływa na oddechową patologię astmy. Co gorsza, nie ma efektów placebo bez oszustwa, jak powtarzaliśmy tutaj wiele razy, mimo prób speca od akupunktury, Teda Kaptchuka, by „dowieść” czego innego, to zaś powoduje, że etyka używania placebo jest w najlepszym wypadku wysoce problematyczna. Podkreślamy także, podobnie jak robi to sam Benedetti, że nie ma jednego efektu „placebo”, ale są raczej efekty placebo, obejmują efekty oczekiwania, efekty obserwacji i relacjonowania, stronniczość obserwatora i kilka innych, czyniąc, że cały temat jest bardzo złożony i często błędnie rozumiany.  

A także Benedetti irytuje mnie nico, ponieważ przedstawia badania placebo jako znacznie wspanialsze i więcej obiecujące niż są. Widać to w jego wstępie, gdzie pisze o tym, jak „nauka” potwierdza efekty placebo, a nawet cytuje życzliwie dwa artkuły Kaptchuka „placebo bez oszustwa”. Szybko jednak zaczyna się poprawiać:

Chociaż jest to wspaniała wiadomość dla nauki, może nie być wspaniała dla społeczeństwa. Liczba niemedycznych organizacji i uzdrowicieli, którzy odwołują się do tej nauki i uzasadniają swoje osobliwe i dziwaczne procedury, wzrosła przez ostatnich kilka lat. Głównym ich twierdzeniem jest to, że każda procedura, która wzmacnia oczekiwania pacjentów jest akceptowalna, ponieważ może aktywować te same biochemiczne szlaki i sieci neuronowe, które nauka uwiarygodniła. Nasz wydział był światkiem alarmującego wzrostu propozycji od znachorów i szarlatanów, którzy zaprojektowali nowe placebo z – według ich zapewnień – potężnymi efektami na te mechanizmy tak bardzo podkreślane przez nauki ścisłe (rys.1). Pierwsze propozycje, jakie otrzymał nasz wydział, zaczęły przychodzić w 1999 roku i doszły do 298 pod koniec 2018 roku. Ostry wzrost w 2009 roku, widoczny na rysunku, można przypisać artykułowi, który ukazał się w „New England Journal of Medicine”⁹ z twierdzeniem, że nasze laboratorium jest czołowe na świecie w badaniu placebo, co mogło mieć wielki wpływ w społeczności szarlatanów. Widać, że drugi gwałtowny wzrost zdarzył się w 2015 roku, co można przypisać publikacji tej informacji w Wikipedia¹⁰, co z pewnością przekazało tę koncepcję wielu.

”New England Journal of Medicine”

A tutaj jest rysunek:

Wydaje się, że Benedetti ma rację. Był znaczny wzrost przedstawionych mu propozycji w 2009 roku, co zgadza się z datą publikacji jego artykułu w NEJM. Przypuszczam, że mogło to być coś innego, ale  wydaje się rozsądne zakładać, że wzrost jego sławy jako czołowego badacza placebo w wyniku publikacji w tak ważnym piśmie skłonił szarlatanów do skontaktowania się z nim. Ma także racje, że szarlatani czepiają się każdego nowego odkrycia naukowego dotyczącego placebo i efektów placebo:

Kluczowym punktem tutaj jest to, że kiedy nauka zaczęła badać efekty placebo, nieświadomie spowodowała zmianę w myśleniu szarlatanów. Szarlatani stają się coraz bardziej świadomi tego, że ich dziwaczne interwencje mogą działać poprzez efekt placebo. Podczas gdy nauka, jak dotąd, odmawiała jakiejkolwiek naukowej podstawy dla niekonwencjonalnych terapii, teraz ta sama nauka zaświadcza, że efekty placebo mają naukowe podstawy. Dlatego szarlatani nie są już zainteresowani wykazywaniem, że ich pseudointerwencje działają; zamiast tego uzasadniają ich użycie możliwością, że te dziwaczne interwencje mogą spowodować silne efekty placebo.

A to właśnie mówię od lat. Czasami twierdzenia o efektach placebo mogą zawierać zabawne hiperbole, jak kiedy Robert Schiffman napisał, całkowicie poważnie, że efekty placebo nie tylko są naukowe, ale są dowodem, że Bóg istnieje. Oto mały fragment z jego artykułu:

Efekt placebo jest chyba najbardziej niedocenianym odkryciem nowoczesnej medycyny. Zastąp “tylko efekt placebo” słowami “niezwykły efekt placebo”, “zdumiewający efekt placebo”. Tak jak ja to pojmuję, samo istnienie tego tajemniczego efektu dowodzi, że Bóg istnieje. Tak jest, można znaleźć dowód na podstawowe prawdy, nauczane przez religię w dosłownie każdym, podwójnie ślepym medycznym badaniu!

A jeszcze jest Deepak Chopra, który zachwyca się efektami placebo jako „dowodem” na „potężne uzdrawianie ciało-umysł” czyli  “jak umysł może uleczyć ciało“:

Efekt placebo jest prawdziwym lekarstwem, ponieważ uruchamia system leczniczy ciała. Można twierdzić, że w rzeczywistości jest to najlepsze lekarstwo, ponieważ: a. leki farmaceutycznie nie uruchamiają systemu leczniczego i  b. efekt placebo nie ma skutków ubocznych. Pozostawanie w zdrowiu oznacza, że ciało opiekuje się sobą – i tobą – poprzez pętle sprzężenia zwrotnego chemicznych sygnałów. Krążące w krwioobiegu, układzie limfatycznym i ośrodkowym układzie nerwowym sygnały chemiczne są kluczowe dla systemy leczenia, ponieważ utrzymują komunikację każdej komórki ciała z  wszystkimi innymi.

A tutaj jest Joe Mercola:

Twoje przekonania są polami energii i działają właśnie teraz, żeby promować albo zdrowie, albo chorobę w twoim ciele. Co zależy od ciebie. Jeśli chodzi o zdolność twojego umysłu do leczenia ciebie, nie ma ŻADNYCH granic.

I Andre Evans:

W badaniach klinicznych, w których pacjenci otrzymują placebo, często reagują na nie pozytywnie z powodu oczekiwań, że otrzymują jakiś rodzaj dobrze działającego leku. Chociaż nie mówię konkretnie o placebo w postaci tabletek z cukru, ten rodzaj samoleczenia można zobaczyć w przypadku, w którym własne myśli kobiety spowodowały, że straciła niemal 50 kilogramów na wadze.

Evans wnioskuje:

Jeśli wierzysz, że twoja choroba pogarsza się, prawdopodobnie pogorszy się. Jeśli wierzysz, że terapia ci pomaga, możesz spowodować zajście wielkiego samoleczenia. Przyjęcie postawy automatycznie nastawi twój umysł i dlatego spowoduje, że twoje ciało zareaguje pozytywnie albo negatywnie.

Porównywałem ten pogląd na efekty placebo do systemu wiary New Age znanego jako „The Secret”, który zakłada, że jeśli tylko chcesz czegoś wystarczająco mocno, wszechświat ci to przedstawi i może być twoje. Istotnie, efekty placebo są głównym aspektem tego, co nazywam centralnym dogmatem alternatywnej/komplementarnej/integracyjnej medycyny, czyli, w zasadzie, że życzenie daje pożądany wynik. Nie jest więc niespodzianką dla tych z nas, którzy przez lata zajmowali się szarlatanerią, CAM i integracyjną medycyną, że szarlatani natychmiast akceptują każde badanie placebo, które przedstawiają jako „dowód” mocy umysłu do leczenia ciała, lub że cokolwiek innego, czym kupczą,  „działa” poprzez efekty placebo.

Benedetti notuje z niepokojem szereg stanów chorobowych, na które szarlatani zalecają medycynę placebo, włącznie z rakiem, chorobami zakaźnymi, zaburzeniami centralnego układu nerwowego, takimi jak choroby Alzheimera i Parkinsona, bezpłodność (i zapobieganie ciąży) i dużo więcej. Tutaj dochodzimy do sedna artykułu Benedettiego, gdzie zadaje on kilka pytań i próbuje na nie odpowiedzieć:

1. Jaka jest etyczna granica podawania placebo i zwiększania oczekiwań?  
2. Czy możemy zaakceptować wszelkie dostępne środki, czy jest to pigułka z cukru, czy dziwaczna mikstura?
3. Co z tymi pacjentami, którzy ufają dziwacznym rytuałom, ale nie ufają konwencjonalnym lekom?
4. Czy ich związane z oczekiwaniami mechanizmy mózgowe powinny być aktywowane przy pomocy dziwacznych rytuałów?

Tutaj jest ważny akapit:

Chociaż z pewnością trudno będzie znaleźć definitywne rozwiązanie tych kwestii etycznych, sądzę, że należy dogłębnie rozważyć przynajmniej dwa aspekty: edukację i komunikację. Musimy edukować i komunikować się z pacjentami i personelem medycznym, by lepiej zrozumieli zjawisko placebo i związane z nim problemy. Pierwsze, co należy podkreślić, to że placebo nie leczy, ale raczej może czasami poprawić jakość życia. Wiele jest pomieszania w tej sprawie i, niestety, wielu twierdzi, że może wyleczyć praktycznie każdą chorobę używając placebo. Nauka mówi nam, że placebo może zmniejszyć objawy, takie jak ból mięśni i sztywność w chorobie Parkinsona, ale nie wpływa na postępy choroby; na przykład, w chorobie Parkinsona neurony nadal podlegają degeneracji, mimo że na krótko daje się zredukować niektóre objawy⁴. Drugi punkt jest związany z pierwszym. Zasadniczy jest rodzaj choroby i musimy doprowadzić do tego, że ludzie zrozumieją, że ból jest czymś innym niż rak i że lęk różni się od choroby zakaźnej. Placebo może mieć wpływ na psychologiczny składnik niektórych chorób, ale placebo nie może zatrzymać rozrostu raka, ani nie zabije bakterii zapalenia płuc. Trzeci punkt jest związany z różnicą między efektami placebo a spontanicznymi remisjami. Jak dotąd nauka  badała efekt placebo na przestrzeni godzin/dni, ograniczając tym naszą wiedzę do krótkotrwałych efektów. Zatem długotrwałe efekty często można przypisać spontanicznej remisji.

Nie jestem całkiem pewien, co Benedetti miał na myśli w tych ostatnich zdaniach o spontanicznych remisjach. Kiedy czytałem to pierwszy raz, pomyślałem, ze sugeruje, iż efekty placebo mogą powodować spontaniczne remisje, ale ponowne przeczytanie sugeruje, że chodzi mu o tych szczęściarzy, którzy wybrali szarlatanerię i mieli dość szczęścia, by doznać spontanicznej remisji, którą przypisali efektom placebo. Chociaż nie widziałem przykładu pacjenta przypisującego remisję raka efektom placebo, z pewnością widziałem (i udokumentowałem) wiele przypadków pacjentów, którzy otrzymali zarówno konwencjonalną terapię, jak i alternatywną terapie na, na przykład, raka, wyzdrowieli i przypisali to alternatywnej medycynie zamiast konwencjonalnej terapii „wytnij, wypal i zatruj” (jak to nazywają szarlatani).  

Benedetti ma oczywiście rację, że placebo, co pokazuje nauka, nie uzdrawia i nie leczy. Jak pisaliśmy, jest sprawą wysoce dyskusyjną, czy w ogóle ma jakiś klinicznie znaczący efekt. W badaniach klinicznych placebo nie jest przecież niczym innym jak zerową terapią, która służy za surogat wszystkich innych zakłócających czynników w leczeniu pacjentów, które mogą wpłynąć na wyniki: naturalnej historii choroby, tendencyjności lekarza i pacjenta, regresji do przeciętnej, efektu  Hawthorne (efektu obserwatora) itd. Twierdzono nawet, że efekty placebo są głównie artefaktami procesu prób klinicznych. Przegląd efektów placebo z 2010 r. Cochrane’a dla wszystkich interwencji notuje, że efekty placebo zmieniają się od dużych do nieistniejących także w dobrze prowadzonych próbach klinicznych i że tę zmienność częściowo wyjaśniają różnice sposobu przeprowadzania prób, rodzaj użytego placebo i to, czy pacjenci wiedzieli, że w próbie używano placebo. W przeglądzie zanotowano także, że „trudno jest odróżnić relacjonowane przez pacjentów efekty placebo od tendencyjnych relacji”. W sumie autorzy nie stwierdzili, by interwencje placebo miały kliniczne efekty. Podobnie, w 2001 roku, analiza  badań klinicznych opublikowanych w „New England Journal of Medicine” porównywała placebo z brakiem terapii i nie znalazła „dowodów, by placebo miało silny efekt kliniczny” oraz stwierdziła, że placebo „nie miało znaczących efektów na obiektywne lub binarne wyniki”. Zasadniczo nauka sugeruje, że efekty placebo są prawdopodobnie głównie iluzoryczne, są artefaktami projektowania badań klinicznych. Także Benedetti nie zaleca używania placebo w praktyce klinicznej, mówiąc, że są one użyteczne w badaniach z klinicznymi próbami, ale jest zbyt dużo kwestii praktycznych i etycznych, by używać je w klinicznej praktyce.

Trudno nie zgodzić się z wnioskami Benedettiego:

W sumie, dzisiaj zjawisko placebo nadal pozostaje paradoksem i efektem, który niełatwo interpretować. Poza niedawnymi odkryciami nauki, wiele etycznych problemów ogranicza ich stosowanie. Z pewnością musimy prowadzić dalsze badania w tym kierunku, niemniej zawsze należy pamiętać o możliwych nadużyciach i złym wykorzystywaniu. Niestety, szarlataneria ma dzisiaj jeszcze jedną broń po swojej stronie, która paradoksalnie jest reprezentowana przez wsparte naukowo mechanizmy placebo. Ta nowa „naukowa szarlataneria” może dokonać wielkich szkód; dlatego musimy być ostrożni i czujni wobec tego, jak wykorzystywane są odkrycia naukowe. Badanie biologii tych narażonych aspektów ludzkości może ujawnić nowe mechanizmy działania naszych mózgów, ale może także mieć poważnie negatywny wpływ na nasze społeczeństwo. Nie możemy zaakceptować świata, gdzie oczekiwania można rozbudzać każdymi środkami i przez każdego. Ta perspektywa z pewnością jest niepokojąca i niebezpieczna. Sądzę, że niezbędny jest namysł w celu uniknięcia regresu medycyny do minionych czasów, kiedy dominowały szarlataneria i szamanizm. Niestety, nowa wiedza o placebo zdobyta przez naukę obraca się teraz przeciwko nam. Musimy zatrzymać się i zastanowić nad tym, co robimy i jak chcemy działać dalej. Kluczowym pytaniem jest: czy badania nad placebo wzmacniają pseudonaukę?   

Odpowiedź na to ostatnie pytanie z pewnością brzmi ”tak”. Nie muszę „zastanawiać” się nad niczym, by wiedzieć to, ponieważ zastanawiałem się nad badaniami placebo przez ostatnich 15 lat. Chciałbym także powiedzieć, że medycyna już – przynajmniej w jednym aspekcie – jest w regresie do „minionych czasów, kiedy dominowały szarlataneria i szamanizm”. To prawda, szarlataneria i szamanizm nie są (jeszcze) dominujące, ale istnieje cała specjalizacja „integracyjnej medycyny” lub „integracyjnego zdrowia”, która, choć twierdzi, że jest oparta na dowodach, niemniej „integruje” pseudonaukę i szarlatanerię takie jak akupunkturę, bioenergoterapię, naturopatię, a także homeopatię wśród wielu innych rodzajów nienaukowych i pseudonaukowych praktyk do swojego arsenału terapii, obok opartych na dowodach interwencji w styl życia, takich jak odżywianie, ćwiczenia fizyczne i tym podobne, czyniąc w ten sposób dla laików szarlatanerię czymś nie do odróżnienia od sensownych, opartych na dowodach rekomendacjach. Co gorsza, ta specjalność staje się coraz bardziej „szacowna” z instytucjami, oddziałami i wydziałami integracyjnego zdrowia, wyskakującymi jak diabeł z pudełka w akademickich ośrodkach medycznych.

Oczywiście, jeśli dziedzina nauki podnosi nasze zrozumienie naukowego zjawiska i może być używana z dobrymi skutkami, należy ją badać. Nauka może być nadużywana w wielu dziedzinach (np. energia jądrowa, której naukowe zrozumienie jest także używane do tworzenia niesłychanie destrukcyjnej broni).  Moim zdaniem, pytaniem, które należy zadać, nie jest „Czy badania nad placebo wzmacniają pseudonaukę?” Odpowiedzią na to pytanie jest oczywiste „tak”. Powinniśmy raczej zapytać: „Jak możemy łagodzić wzmacnianie pseudonauki, jakie w sposób nieunikniony dają badania nad placebo?” Benedetti ma pewne pomysły w tej sprawie, słusznie podkreślając, że kluczem jest komunikacja z pacjentami i pisząc, że „nie tylko powinniśmy dyskutować i rozważać pozytywne efekty placebo i wpływ, jaki mają na badania kliniczne i praktykę medyczną, ale powinniśmy także zwracać wielką uwagę na negatywne skutki, to jest nadużywanie i błędne używanie tego przez szarlatanów, szamanów i niemedyczne organizacje”.   

Robię to od 15 lat i z radością witam starania profesora Benedettiego.

Fabrizio Benedetti asks: ”Does placebo Research boost pseudoscience?”

Respectful Insolence, 30 września 2019

Tłumaczenie: Małgorzata Koraszewska

Orac

Lekarz onkolog i naukowiec, autor blogu Respectful Insolence, (w życiu codziennym David Gorski). Autor stanowczo podkreśla, że cokolwiek czytamy na jego blogu, to opinie Orca i tylko Oraca dodając, że nie reprezentuje niczyich interesów i krytykuje różne poglądy całkowicie niezależnie od sympatii politycznych ich autorów.