Ale jak to bezbarwnikowy?

Paulina Łopatniuk

2019-06-01

Pierwotny czerniak jamy ustnej; CC-BY; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3414006/

Coraz trudniej was czymś zaskoczyć. Coraz więcej kojarzycie, zarówno z patologów, jak i z innych stron popularnonaukowych czy naukowych wręcz. Wciąż jednak – niczym bumerang – powracają na fanpejdżu pewne kwestie nieodmiennie wzbudzające zadziwienie i niejaką konsternację. Ot, przy okazji czerniaków na przykład. Zdajecie już sobie doskonale sprawę, że potrafią one rozwinąć się bynajmniej nie tylko na powierzchni skóry – zdarzają się czerniaki błon śluzowych, zdarzają się czerniaki gałki ocznej, zdarzają się wreszcie pierwotne czerniaki narządów wewnętrznych.

Nie będzie dla was niespodzianką, że istnieją różne odmiany czerniaków – tak jak istnieje wiele odmian najróżniejszych innych typów nowotworów złośliwych i że – tak jak i przy różnych grupach innych nowotworów zresztą – tu również różne odmiany mogą mieć nieco odmienne cechy biologiczne, stąd też mimo iż znakomita większość czerniaków jest zależna od promieniowania UV, niektóre podtypy będą powstawać także i bez jego udziału. W końcu wiedząc, że istnieją pierwotne czerniaki mózgu (naprawdę!) albo przełyku (a jedne i drugie pojawiały się już w notkach i pojawiają się też w książce), nikt z was na pewno nie spodziewa się, by zajęte przez nowotwór mózgi czy przełyki były jakoś nadmiernie wystawiane na słońce. Po prostu pewna niewielka frakcja czerniaków słoneczka nie potrzebuje w ogóle i rozwija się niezależnie od promieniowania ultrafioletowego. Odmienna biologia i tyle.

Jednocześnie wzmianki choćby o czerniakach bezbarwnikowych zawsze wywołują okrzyki zdumienia.

Nie każdy czerniak będzie czarny – ten na przykład nie jest; CC-BY; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2879601/

Jak to bezbarwnikowych? Ano tak to. Czerniak naprawdę nie musi być czarny. Serio, nie musi nawet być brązowy. Istnieje cała odrębna kategoria czerniaków zwanych amelanotycznymi lub bardziej po polsku bezbarwnikowymi. Ale przecież rozwijają się z komórek barwnikotwórczych, prawda? Prawda. Ale to, że komórka dysponuje całą skomplikowaną maszynerią wewnątrzkomórkową umożliwiającą jej produkcję barwnika, nie oznacza wcale, że musi ze swych wspaniałych możliwości korzystać, zwłaszcza gdy się zepsuje i ze zdrowego melanocyta stanie się chorym melanocytem nowotworowym. Nie wszystkie wszak raki wywodzące się z naskórka rogowacieją i nie wszystkie raki rozwijające się z komórek gruczołowych potencjalnie produkujących śluz, będą ostatecznie ten śluz wytwarzać. Oczywiście nie chodzi o to, by przewrócić waszą wiedzę na temat czerniaków tak całkiem do góry nogami. Większość czerniaków jest ubarwiona, ale fakt, że niepokojąca zmiana skórna nie przypomina brunatnej plamy czy guza z większości ostrzegawczych broszur dermatologicznych, nie powinien usypiać czujności ani pacjenckiej, ani lekarskiej.

To również czerniak; CC BY-NC-ND 4.0, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30710904

Literatura szacuje, że nawet około 8% czerniaków to zmiany amelanotyczne właśnie. Zabrzmiało to groźnie, prawda? Domyślam się, ze niemało spośród was zaczęło nagle nerwowo przyglądać się drobnym zaczerwienieniom czy guzkom, które towarzyszyły im dotąd bez wzbudzania zbędnych refleksji. W końcu jakaś tam niewielka cielista zmiana nie jest czymś, co wzbudzałoby panikę w przeciwieństwie do brunatnej nieregularnej plamy. Łatwo takie znalezisko pomylić z czymś, co nie wymaga podejmowania szybkich decyzji czy natychmiastowych kroków. Wezmę się za to w przyszłym miesiącu. Pomyślę o tym po weekendzie. Właściwie to przecież wcale mi nie przeszkadza, to tylko plamka. Nie jest przecież czarna! To nie znamię nawet, co dopiero zaś o czerniaku mówić!

“W końcu jakaś tam niewielka cielista zmiana nie jest czymś, co wzbudzałoby panikę w przeciwieństwie do brunatnej nieregularnej plamy.” Tymczasem to również czerniak; CC-BY, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5674708/

Zresztą niektóre zmiany skórne lekceważą też przecież lekarze i lekarki, czegóż więc wymagać od samych chorych. Brodawki, kaszaki, tłuszczaki, odciski. Niby wszystko to powinno trafiać po wycięciu do zakładu patomorfologii i lądować pod mikroskopem, a jednak wciąż jeszcze niestety różnie bywa. Tymczasem taki drobiazg dermatologiczny potrafi kryć w sobie najróżniejsze niespodzianki. Tłuszczaki – z rzadka na szczęście – mogą się okazać tłuszczakomięsakami, kaszaki potrafią w ścianie tworzącej kaszaka torbieli naskórkowej ukrywać drobne ogniska raka, brodawki zaś i odciski nie zawsze tym właśnie tylko się okazują.

Rzekoma brodawka okazała się czymś dużo groźniejszym; CC-BY, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6360959/

Doskonałym przykładem jest opublikowana niedawno historia pewnej czterdziestodwulatki, która już dziesięć miesięcy wcześniej zauważyła na podeszwie stopy nieregularną zaczerwienioną zmianę o nierównej powierzchni, jednak lekarze i lekarki, u których próbowała zasięgnąć porady w tym względzie, dość zgodnie podsumowywali rzecz jako zwykłą brodawkę wirusową, jedną z tych typowych dla dłoni i stóp brodawek związanych z infekcją HPV (nie, nie tymi typami, które zwykły doprowadzać do raka szyjki macicy, sromu, prącia czy gardła), zalecając po prostu wymrożenie znaleziska, z której to propozycji pacjentka postanowiła nie korzystać. Kobieta chodziła sobie zatem, co jakiś czas próbując kolejnych konsultacji dermatologicznych, w tak zwanym zaś międzyczasie naklejając na zmianę kolejne plastry na odciski i przycinając narastającą na “brodawce” warstwę rogową. Pochodziłaby sobie zapewne jeszcze trochę, ale w końcu wylądowała w szpitalu, gdzie w powiększonym węźle chłonnym pachwiny rozpoznano przerzut czerniaka. Pechową “brodawkę” stopy ponownie przy okazji skonsultowano. I nic. Badanie dermatoskopowe również sugerowało brodawkę wirusową. No ale przerzuty czerniaka to już poważna sprawa. Na tyle poważna, że uznano, iż uzasadnia nieco kosztowniejszą diagnostykę. PET w tym przypadki. I bingo! Podwyższony metabolizm glukozy sugerujący podejrzanie wysoką aktywność zaobserwowano w pachwinie i w – ha, niespodzianka – feralnej “brodawce”. Nie będzie już dla was raczej zaskoczeniem, gdy powiem, że po wycięciu ta okazała się czarniakiem, prawda? Dwumilimetrowej grubości, z obfitym naciekiem zapalnym wokół, na oko bez naciekania naczyń i nerwów. Na oko, bo jakoś komórki nowotworowe musiały do nieszczęsnego węzła chłonnego pachwiny dotrzeć, po prostu żaden z badanych przekrojów nie uchwycił akurat inwazji naczyniowej.

Owrzodzenie naczyniopochodne, które okazało się również czerniakiem; CC-BY, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6489097/

Zresztą stopy w ogóle nie mają do czerniaków szczęścia – jakoś tak na zmiany skórne tej okolicy wyjątkowo chętnie macha się ręką. To brodawka wirusowa, wymroź albo posmaruj kremem i nie zawracaj głowy. To? To przecież tylko odcisk, serio, odciskiem mam się zajmować? Ej, masz tu maść, bo to pewnie grzybica i idź już sobie. A to z kolei to przecież zmiany naczyniowe, takie owrzodzenia zawsze trudno się goją, co się dziwisz? Takie właśnie owrzodzenie leczył przez parę lat siedemdziesięciolatek z kolejnej historii. I jasne, wywiad wspierał kliniczne podejrzenia, miażdżyca i wcześniejsze epizody naczyniowe pasowały do obrazu, badania ultrasonograficzne potwierdzały zwężenie odpowiednich tętnic. Wszystko się zgadzało. Póki w końcu ktoś nie pobrał wycinków do badania i nie okazało się, że rzekomy problem naczyniowy wymaga raczej opieki onkologicznej.

Brak pigmentu nie czyni czerniaka łaskawszym dla jego pechowego posiadacza czy posiadaczki – zaniedbana zmiana będzie postępować z czasem prowadząc do coraz większych zniszczeń; https://www.bmj.com/content/360/bmj.k826

To zresztą generalny problem z metodami leczenia, które nie uwzględniają wycięcia zmiany – można leczyć długo i wytrwale, nie mając jednocześnie pojęcia, co się tak naprawdę leczy. Ku niejakiej zgrozie kadr patomorfologicznych. Rozpoznanie kliniczne: “zmiana wielokrotnie wymrażana; podejrzenie czerniaka” wciąż wspominam po latach. Tak, takie wymrażane zmiany (a wspomnijcie, że taki los miał spotkać właśnie brodawkę wirusową z wcześniejszej historii) również bywają czerniakami. British Medical Journal opisywał w zeszłym roku przypadek pięćdziesięcioletniej kobiety, u której podkrawawiający guzek palca wskazującego prawej dłoni uznano za banalny drobiazg – ziarniniak naczyniowy (granuloma pyogenicum) to nic takiego w końcu – i skauteryzowano. Trzy miesiące później zabieg powtórzono, bo zmiana nie ustąpiła. Gdy i tym razem procedura nie pomogła, rzecz w końcu przebadano histopatologicznie, stawiając ostatecznie rozpoznanie czerniaka. Bezbarwnikowego oczywiście. W końcu gdyby podkrwawiający guzek był czarny czy brunatny, nie skupiono by się na podejrzeniu zmiany naczyniowej, a od razu pomyślano o czerniaku. I nie, nie zrozumcie mnie źle – nie mówię, że leczenie zachowawcze czy oszczędzające jest złe; to często uznane metody o wysokiej skuteczności, metody mające swoje miejsce w standardach i wytycznych. Tyle że niosą ze sobą pewne ryzyko.

Generalnie zmiany bezbarwnikowe uchodzą za groźniejsze. Nie z powodu jakiejś swojej wewnętrznej większej agresywności jednak, a właśnie z powodu opóźnień diagnostycznych – po prostu wykrywane są częściej na późniejszych etapach rozwoju niż ich klasyczniej umaszczeni kuzyni. W powyższych przypadkach, zwłaszcza tych zlokalizowanych na stopach, dochodzi efekt kumulacji pechowych czynników. Zwykle literatura wyróżnia jako osobną kategorię czerniaki akralne, zlokalizowane w obrębie odsiebnych [dalszych] odcinków kończyn, głównie dłoni i stóp, guzy o nieco odmiennej biologii, z nieco innym pakietem zaburzeń genetycznych, które to czerniaki ze względu na multum zmian potencjalnie z rozwijającym się nowotworem mylonych chętnie się lekceważy, szczególnie łatwo zaś to lekceważenie przychodzi w przypadku zmian pozbawionych pigmentu.

Udający hemoroidy czerniak okolicy odbytu widziany w kolonoskopii; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2886423/

Nie dotyczy to jedynie stóp naturalnie, zwłaszcza, że istnieją lokalizacje, które czerniak bezbarwnikowy upodobał sobie szczególnie. Czerniaki okolicy odbytu i odbytnicy są bezbarwnikowe wyjątkowo często na przykład (mówi się nawet o jednej trzeciej przypadków). I można być przekonanym czy przekonaną, że te drobne guzki, które ci dokuczają to tylko poczciwe hemoroidy, zwykłe, banalne guzki krwawnicze. Że podkrwawiają? A co w tym dziwnego? W końcu hemoroidy podkrwawiają. W większości przypadków będziecie mieć rację i będą to tylko zwykłe guzki krwawnicze. Ale czasami taki guzek pełen będzie nowotworowo zmienionych melanocytów.

Cóż, na guzki błon śluzowych udające coś, czym nie są, nie ma żadnej łatwej recepty, bo też i niejednokrotnie zwyczajnie ich nie zauważycie. Natomiast istnieje w przypadku ryzykownych zmian dermatologicznych jedna rada, która jest radą dość uniwersalną zresztą. Warto zwracać na wszelkie zmiany skórne uwagę i warto je usuwać i diagnozować. Oraz baaaardzo ostrożnie podchodzić do propozycji leczenia na oko. Bo zignorowane czy nieleczone zmiany, które pechowo okażą się akurat złośliwymi guzami nowotworowymi, rozwijają się przez cały czas. Rosną, a ich komórki z czasem porzucają swoje pierwotne źródełko, wywędrowując w poszukiwaniu nowego domu niekiedy bardzo daleko. Być może zostaną zauważone już na etapie węzłów chłonnych i może jeszcze uda się je zatrzymać, w części przypadków jednak skończą się przerzutami narządowymi. Ot, jak w przypadku przerzutów do serca, które w badaniu autopsyjnym okazały się przyczyną gwałtownie narastającej niewydolności mięśnia sercowego czterdziestojednoletniej pacjentki. Tak, przerzutami czerniaka, choć również bezbarwnikowymi.

Amelanotyczne przerzuty czerniaka w sercu; https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1878540918300987

(Przypominam też, że patologów możecie śledzić również na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)

Literatura:

Amelanotic melanoma. AJ Muinonen-Martin, SJ O’Shea, J Newton-Bishop; British Medical Journal2018;360:k826

Relearning the lesson – amelanotic malignant melanoma: a case report. E Oburu, A Gregori; Journal of medical case reports 2008;2:31

The diagnostic challenge of amelanotic melanoma – case reports and short review of the literature. L Ungureanu, R Cosgarea, L Rogojan, SC Șenilă; Human & Veterinary MedicineInternational Journal of the Bioflux Society 2015;7(1):23-6

Amelanotic Melanomas Presenting as Red Skin Lesions: A Diagnostic Challenge with Potentially Lethal Consequences. SE McClain, KB Mayo, AL Shada, ME Smolkin, JW Patterson, CL Slingluff, Jr; International journal of dermatology 2012;51(4): 420-6

A pink enlarging plaque on the plantar foot: amelanotic acral lentiginous melanoma. JP Okhovat, SR Tahan, CC Kim; Dermatology Online Journal 2019;25(1)

Desmoplastic Melanoma: Report of 5 Cases. AM Manganoni, C Farisoglio, S Bassissi, D Braga, F Facchetti, M Ungari, PG Calzavara-Pinton; Dermatology research and practice 2009:679010

Amelanotic acral melanoma misdiagnosed as verruca plantaris. W Deng, R Yu, Y Cui, Z Zheng; Anais brasileiros de dermatologia 2019;94(1):86-88

Metastatic amelanotic melanoma with cardiac involvement: A case report. RM Brusca, JM Griffin, K Miller, SD Russell; Journal of Cardiology Cases 2019;19(2):59-61

Acral Amelanotic Melanoma Mimicking a Non-Healing Arterial Ulcer. P Cantwell, H Van Dam; Case Reports in Dermatology 2019;11(1):77-81

Paulina Łopatniuk

Lekarka ze specjalizacją z patomorfologii, pasjonatka popularyzacji nauki, współtwórczyni strony poświęconej nowinkom naukowym Nauka głupcze, ateistka, feministka. Prowadzi blog naukowy Patolodzy na klatce.