Rak w raku i przerzut w przerzucie
Przerzuty nowotworowe do gruczołu tarczowego nie są bardzo częste. Owszem, zdarzają się, bo też i w końcu tak jak każda właściwie tkanka potrafi nowotworzyć, tak i do każdej właściwie tkanki i do każdego narządu mogą zawędrować komórki przerzutowe w poszukiwaniu wygodnego gniazdka. No ale nie jest tarczyca wysoko na liście zajmowanych przez przerzuty lokalizacji. W badaniach sekcyjnych u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową znajduje się niejednokrotnie w gruczole tarczowym drobne przerzutowe ogniska, ale klinicznie istotne przerzuty nie są częste (to 0,2% złośliwych zmian gruczołu tarczowego – bezdyskusyjnie rządzą tu nowotwory pierwotne), jakkolwiek teoretycznie – jako narząd bardzo dobrze ukrwiony – powinien być on na takie niespodzianki całkiem podatny. A jednak nie bardzo. Cóż, nie zawsze nasze intuicje okazują się słuszne – stąd też warto najbardziej choćby i logiczne wnioski weryfikować badaniami. Co ciekawe, badania sugerują, że dużo chętniej zagnieżdżają się niepożądani goście w gruczołach już pierwotnie z różnych względów nieprawidłowych – zmienionych zapalnie, objętych wolem guzowatym czy obciążonych własnymi łagodnymi nowotworami – gruczolakami na przykład. Ot, ciekawostka trudna do wyjaśnienia. Może kiedyś komuś się uda.
Za przerzutujący do gruczołu tarczowego najczęściej nowotwór uchodzi rak nerki (głównie rak jasnokomórkowy stanowiący około 60-70% wszystkich raków tego narządu). Tak też było i w przypadku opisanej jakiś czas temu w “Indian Journal of Pathology and Microbiology” pięćdziesięcioośmiolatki. Powiększający się guz szyi zaniepokoił kobietę na tyle mocno, by skłonić ją do sięgnięcia po pomoc lekarską. Zmiana w USG okazała się być zlokalizowana w tarczycy, przy czym prezentowała się na tyle groźnie, by bez dalszej zwłoki podejrzany narząd usunąć. Tarczyca w istocie okazała się zmieniona mocno (poza tym, że powiększona, co było widać już i bez krojenia). Cały gruczoł na przekrojach poprzerastany był guzowatą żółtawą tkanką. Ot, nowotwór z niewielkim tylko marginesem zdrowego brunatnego utkania tarczycy. Że nie była to zmiana pierwotna, z lokalnych tkanek się wywodząca, już zasugerowałam, nie będę zatem sztucznie budować napięcia.
Kto uważnie śledzi patologów, być może kojarzy, że już sam makroskopowy wygląd guzów i guzków potrafi niekiedy być całkiem niezłą wskazówką dostarczającą nie gotowej diagnozy może, ale przynajmniej istotnych podpowiedzi. Intensywnie żółta barwa zajmujących gruczoł tarczowy mas w tym przypadku podpowiedzią była. Nie pomylę się wiele zapewne, jeśli powiem, że dla większości przedstawicieli/ek naszej specjalizacji żółty guz zależnie od rozmiarów i lokalizacji nasunie w pierwszej kolejności na myśl raczej ograniczoną liczbę patologii. Jeśli to wycinek skórny, a na przekrojach ukaże się żółciutki niczym kaczuszka obszar, podstawowym skojarzeniem będzie włókniak twardy, czyli histiocytoma fibrosum (możecie się też zetknąć z określeniem dermatofibroma), jeśli nerka – rak jasnokomórkowy.
I oczywiście, nie są to jedyne podobnie wybarwione tkanki, z jakimi się stykamy. Żółte będzie także zupełnie zdrowe nadnercze, żółte będą – nomen omen – żółtaki(xanthoma) i polipy cholesterolowe pęcherzyka żółciowego, nie ma co się bawić w wyliczanki. W tym jednak przypadku pierwsze skojarzenie było słuszne. Tak, to przerzut raka jasnokomórkowego nerki. Sprawa wyjaśniona, wynik wydany, możemy zebrać zabawki i iść dalej.
A nie, czekajcie. To by było zbyt proste. Takie kejsy dostajecie codziennie na fejsbuczku. Gdzie zatem tkwi haczyk?
Otóż przerzut raka jasnokomórkowego nie był bynajmniej jedynym, co w nieszczęsnej tarczycy pod mikroskopem udało się znaleźć. Rzeczywiście, znakomitą część masy guza budowały gniazda jasnych opchanych lipidami komórek otoczone siateczką naczyń limfatycznych (bogate ukrwienie również uważa się za dość typowe dla raka jasnokomórkowego nerki), jednak pośród jasnokomórkowych pól gdzieniegdzie wyłaniały się wysepki czegoś dziwnego, innego niż otoczenie, i to odmiennego nie tylko od zwykłego miąższu tarczycy, ale także od zżerającego go przerzutu.
Komórki o cytoplazmie bynajmniej nie pustej, jak w utkaniu raka nerki, a intensywniej wybarwionej, różowej, o większych jądrach komórkowych o bardziej różnorodnych kształtach upstrzonych kropeczkami jąderek zdecydowanie nie przypominały raka jasnokomórkowego nerki. Czym zatem były? Ha, tak na oko trudno stwierdzić, jednak oczy patologa czy patolożki nie są na szczęście uzbrojone w mikroskop li tylko – dysponują też całym arsenałem immunohistochemii. Dziesiątkami przeciwciał przeciwko najróżniejszym produkowanym w komórkach poszczególnych tkanek i narządów białek, dzięki którym rozpoznanie delikwenta nie zawsze może stanie się bułką z masłem, jednak może okazać się wydatnie łatwiejsze (trochę już o tym pisałam tutaj). I przeciwciała pomogły również i w tym przypadku. Nie tylko upewniły oglądających odnośnie natury samego raka jasnokomórkowego (niby wyglądał dość ewidentnie, jednak patomorfologia pełna jest niespodzianek i pułapek – lepiej dmuchać na zimne, sprawdzając także rzeczy na oko ewidentne), ale też odkryły naturę dodatkowego intruza.
Nie, jeśli ktoś pomyślał może, że to lokalne tkanki, które przecież też mogły zezłośliwieć i urozmaicić nowotworowy krajobraz, powtórzę – to by było zbyt proste. Jasne, różne i z różnych tkanek się wywodzące nowotwory złośliwe potrafią ze sobą współistnieć (mówimy wtedy o guzach kolizyjnych), nawet w obrębie jednego narządu, a pierwotne nowotwory potrafią rozwijać się tuż obok przerzutów, które przywędrowały z zupełnie innych okolic. Czemu nie – nowotwory potrafią zaskakiwać. Tym razem jednak niespodzianka była jeszcze ciekawsza.
Komórki wysp rozwijających się pośród przerzutów raka nerki prezentowały się typowo dla raka… piersi. Bogatymi w receptory estrogenowe i mammaglobinę (spotykaną niemalwyłącznie w obrębie gruczołu piersiowego). Ciężki orzech do zgryzienia, prawda? Taka nowotworowa incepcja. Bo, owszem, dobrze się domyślacie. Rak jasnokomórkowy, który rozwinął się w nerce pacjentki dał przerzuty do tarczycy. A do tych przerzutów z kolei kolejne przerzuty dał rak piersi. Rak w raku. Przerzut w przerzucie. Niezwykłość medyczna.
Ale też nie zdarzenie jedyne w swoim rodzaju. Nowotworom zdarza się przerzutować do innych nowotworów. Po raz pierwszy opisano podobne zjawisko już na samym początku dwudziestego wieku, od tego czasu notuje się podobne przypadki co jakiś czas. Nie jest to oczywiście częste, jednak zdarza się. Nota bene, raki nerki uchodzą za nowotwory szczególnie podatne na podobne sytuacje. Urologic Surgical PathologyChenga i Bostwicka podaje (za literaturą z lat osiemdziesiątych jeszcze), że “najchętniej” pośród nowotworów złośliwych przyjmują przerzuty innych zmian w ramach zjawiska przerzutowania z guza do guza (“tumor-to-tumor metastasis“). Przy czym najczęściej do innych nowotworów miałby przerzutować rak płuca, gonić go zaś miałyby raki piersi, prostaty i tarczycy.
Brakuje nam nieco danych, by wysnuwać daleko idące wnioski odnośnie tego, jakie mechanizmy rządzą całym procesem. Mówi się czasem o szczególnej podatności mikrośrodowiska pewnych nowotworów – według niektórych interpretacji bogaty w lipidy i glikogen, doskonale unaczyniony rak nerki miałby być czymś na kształt żyznej gleby dla przerzutowych komórek, które przywędrowały z daleka. To ładna literacko metafora, jednak słabo tłumaczy fakt, że przerzuty nowotworowe niemalże równie ochoczo zakotwiczają też np. w oponiakach (część piśmiennictwa to oponiakom właśnie przyznaje w tym względzie palmę pierwszeństwa), których stosunkowo zwartą, niejednokrotnie włóknistą, strukturę o nieprzesadnej aktywności metabolicznej trudno podsumować jako żyzną glebę dla czegokolwiek.
Owszem, posiłkowanie się bogatym unaczynieniem będzie pasować – obok raka nerki – nie tylko do dość dobrze unaczynionych oponiaków, ale też do nowotworów tarczycy również wymienianych pośród chętnych “biorców” przerzutów, nadal jednak brzmi to trochę jak strzelanie na oślep. U oponiaków dodatkowo pośród czynników szczególnie ponoć predysponujących do roli przyjaznego podłoża wymienia się korzystną kombinację cząsteczek adhezyjnych odpowiedzialnych za połączenia międzykomórkowe (odpowiednich kombinacjiwytwarzanych lokalnie białek niektóre prace doszukują się również w utkaniu raka nerki), spotykane zaś także w ich komórkach receptory estrogenowe miałyby sprzyjać bliskim kontaktom z komórkami raka piersi chociażby (rak piersi rzeczywiście wydaje się relatywnie często w oponiakach zagnieżdżać). Nadal jednak pozostajemy w kręgu spekulacji, jak to zresztą często bywa w medycynie przypadku zmian rzadkich i nietypowych. Przecież nie tylko rak piersi do oponiaków przerzutuje, a receptory estrogenowe w raku piersi wcale nie przyczyniają się jakoś znacząco do przerzutowania doń innych raków estrogenozależnych. Ech, ewidentnie rzecz jest skomplikowana i wieloczynnikowa.
A jeśli historia dwóch raków przerzutujących do siebie nawzajem wydaje się wam nieco przerażająca, wspomnijcie na opisany w 1968 roku w czasopiśmie Cancer przypadek – króliczy dla odmiany – w którym przerzut mięśniakomięsaka gładkokomórkowego (nowotwór złośliwy mięśni gładkich) jelita do śledziony zawierał wysepki przerzutów raka gruczołowego żołądka oraz raka epidermoidnego najprawdopodobniej oskrzela. To dopiero kumulacja.
(Przypominam też, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)
Literatura:
Metastasis within a metastasis to the thyroid: A rare phenomenon. YP Wong, KA Affandi, GC Tan, R Muhammad; Indian Journal of Pathology and Microbiology 2017;60(3):430-2
Diagnosis and Treatment of Metastases to the Thyroid Gland: a Meta-Analysis. P Straccia, C Mosseri, C Brunelli, ED Rossi, CP Lombardi, A Pontecorvi, G Fadda; Endocrine Pathology2017;28(2):112-120
Tumors Metastatic to Thyroid Neoplasms: A Case Report and Review of the Literature. TM Stevens, AT Richards, C Bewtra, P Sharma; Pathology Research International 2011;2011:Article ID 238693
Renal cell cancer: best recipient of tumor-to-tumor metastasis. A Sella, JY Ro; Urology1987;30(1):35-8
Metastases of cancer to cancer. LV Campbell Jr, E Gilbert, CR Chamberlain Jr, AL Watne; Cancer1968;22(3):635-43
Metastasis of colon cancer to medullary thyroid carcinoma: a case report. SJ Yeo, KJ Kim, BY Kim, CH Jung, SW Lee, JJ Kwak, CH Kim, SK Kang, JO Mok; Journal of Korean medical science 2014; 29(10):1432-5
Intracranial meningioma with carcinoma tumor-to-tumor metastasis: two case reports. JT Pham, RC Kim, A Nguyen, D Bota, XT Kong, S Vadera, F Hsu, JA Carrillo; CNS oncology2018;7(2):CNS09
Intrameningioma Metastasis of Breast Carcinoma. ET Sayegh, GA Henderson, EA Burch, GF Reis, S Cha, T Oh, O Bloch, AT Parsa; Rare Tumors. 2014;6(2):5313
Tumor-To-Tumor Metastasis: Intracranial Meningioma Harboring Metastatic Breast Carcinoma. LF Abrahão-Machado, EF Abrahao-Machado, ECF Abrahao-Machado, F Possas Guimarães, M Alvarenga, AM Adami, C Augusto, M Alvarenga, JF de Mattos Araújo, G Zucca-Matthes; Annals of Clinical Pathology 2015;3(2):1049
Paulina Łopatniuk
Lekarka ze specjalizacją z patomorfologii, pasjonatka popularyzacji nauki, współtwórczyni strony poświęconej nowinkom naukowym Nauka głupcze, ateistka, feministka. Prowadzi blog naukowy Patolodzy na klatce.
Lekarka ze specjalizacją z patomorfologii, pasjonatka popularyzacji nauki, współtwórczyni strony poświęconej nowinkom naukowym Nauka głupcze, ateistka, feministka. Prowadzi blog naukowy Patolodzy na klatce.
Od Redakcji „Listów z naszego sadu”
Nakładem „Wydawnictwa Poznańskiego” ukaże się w kwietniu książka Pauliny Łopatniuk zawierająca zarówno stare jak i niepublikowane wcześniej teksty Autorki. Polecamy.