To może być toczeń, czyli o wilku, który pożarł serce
Jeśli pamiętacie jeszcze serial “Dr House”, nie możecie nie pamiętać tocznia. To stały element historii, nieustannie rozważany jako przyczyna dolegliwości coraz to kolejnych chorych, nieustannie też ostatecznie odrzucany. It’s never lupus. To jedno możecie przyjąć za pewnik. W serialowym uniwersum to nigdy nie był i nigdy nie będzie lupus, czyli toczeń. W prawdziwej medycynie toczeń jednak zdarza się i to wcale nie jakoś niezwykle rzadko (mówi się o 2-7 przypadkach na 10 000 osób), a choć większość chorych wiedzie życie mimo utrudnień w miarę zwyczajne, konsekwencje choroby bywają tragiczne.
Toczeń rumieniowaty układowy po łacinie (i po angielsku) nazywamy lupusem (systemic lupus erythematosus, SLE), czyli wilkiem. Nazwę tę literatura medyczna notowała już w średniowieczu, a odnosić się miała do towarzyszących niekiedy chorobie wrzodziejących zmian skórnych, które zależnie od proponowanego wyjaśnienia miały przypominać obrazem pokąsania przez wilki bądź też konsumować ciało chorej osoby z gwałtownością podobną do wilczej. Ot, literatura nie chce tu być konsekwentna. Sam termin przypisuje się niekiedy trzynastowiecznemu lekarzowi, RogeriusowiGrugardi, a od nazywanych podówczas również lupusem (lupus vulgaris) zmian skórnych w przebiegu gruźlicy zaczęto nasz toczeń odróżniać dopiero stosunkowo niedawno, ale to już inna historia, tak do zmian skórnych w toczniu, jak i do gruźlicy (na razie notowanej na patologach głównie u prehistorycznych jaszczurów) kiedyś jeszcze wrócimy, dziś interesuje nas nie skóra, a narząd zgoła inny.
U dwudziestodwuletniej pacjentki, na której historię trafiłam przy okazji przygotowywania prelekcji na wiosenny ComicCon, toczeń świeżo zdiagnozowano. Cała konstelacja niespecyficznych z osobna objawów – poczucia osłabienia, stanów podgorączkowych, bólów mięśniowych i stawowych – doczekała się ostatecznie diagnozy. Badania laboratoryjne ujawniły towarzyszącą chorobie anemię i leukopenię (obniżenie poziomu leukocytów, białych krwinek), białkomocz (efekt zmian w nerkach, częstych w toczniu) oraz typowe dla tocznia przeciwciała – w końcu to schorzenie z grupy autoimmunologicznych.
Objawy dość szybko przestały być mgliste i nieokreślone. Pierwsze nawaliły nerki. Niedługo po postawieniu rozpoznania poziom kreatyniny wzrósł do poziomu sugerującego zaburzenia dużo poważniejsze niż pierwotnie podejrzewano, tak że zdecydowano się na hospitalizację. Podejrzewając gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek, RPGN, rozpoczęto sterydoterapię. Trzydniowe leczenie metyloprednizolonem rzeczywiście pomogło. Od biopsji nerki odstąpiono. Kolejne tygodnie jednak przyniosły kolejne problemy. Kobieta zaczęła gorączkować, a w jej krwi wykryto gronkowca złocistego, Staphylococcus aureus. Bakteriemia to poważna sprawa – nikomu nie muszę tego przypominać. Sepsa czai się tuż za rogiem. Tym, co dodatkowo zaniepokoiło opiekującą się pacjentką ekipę, było pojawienie się objawów osłuchowych nad sercem, w rzucie zastawki mitralnej, oraz drobne wybroczyny (petechiae) na powierzchni spojówek. Badanie echokardiograficzne (echo serca) wyjaśniło przyczynę zaobserwowanego szmeru – narosłą na tylnym płatku zastawki mitralnej, czyli dwudzielnej (tej lewostronnej, przedsionkowo-komorowej), wegetację.
A cóż to ta wegetacja? – zapytacie pewnie. Fakt, nie jest to termin na co dzień powszechnie spotykany. Otóż nazywamy tak kruche często wyrośla utworzone przez skupiska bakterii (o ile mamy do czynienia z bakteryjną etiologią), włóknika, płytek krwi, komórek nacieku zapalnego i mas martwiczych narastające szczególnie chętnie na różnych elementach aparatu zastawkowego – choć nie tylko – w przebiegu najrozmaitszych postaci zapalenia wsierdzia, czy to infekcyjnych, czy w ramach powikłań kardiologicznych gorączki reumatycznej, czy jeszcze innych. Takie zwały śmieci i skrzeplin. Czy groźne? Niejednokrotnie niestety tak. Napisałam, że bywają kruche – stąd ich fragmenty mogą się odrywać i podążając z biegiem krwi, przytykać naczynia, potrafią też zniekształcać same zastawki, przyczyniając się do ich zwężeń i niedomykalności. Cóż, bakteria w tym przypadku nie była niespodzianką – gronkowca wszak z krwi pacjentki już wcześniej wyhodowano, zastosowano więc odpowiednią antybiotykoterapię, która szybko przyniosła oczekiwane efekty. Niestety znów tylko czasowe.
Dwa tygodnie później z obrzękiem płuc i zaostrzeniem objawów osłuchowych kobieta trafiła już do specjalistycznego centrum kardiologicznego z podejrzeniem zerwania struny ścięgnistej. Struny ścięgniste to nitkowate pasma łącznotkankowe mocujące płatki zastawek do mięśni brodawkowatych komór serca i rzeczywiście zdarza się, że ulegają zerwaniu czy to po ciężkim urazie klatki piersiowej, czy w przebiegu procesów zapalnych lub degeneracyjnych, co z kolei prowadzi do poważnych niekiedy zaburzeń czynności aparatu zastawkowego, ostrej niedomykalności uszkodzonej w ten sposób zastawki przede wszystkim. Na pewno jesteście sobie w stanie taki łopocący, szarpany przepływem krwi nieumocowany odpowiednio płatek zastawki wyobrazić, prawda? Przecież to nie może działać jak trzeba.
Przy przyjęciu chora nie gorączkowała, a skarżyła się głównie na przemożne poczucie zmęczenia. Dość niskie ciśnienie krwi (100/60 mmHg), przyspieszony puls (96 uderzeń na minutę). No i głośny, niepokojący szmer. Znów ta felerna zastawka mitralna. Tylko coś jakby bardziej, gorzej, głośniej. I coś nowego nad płucami – no ale też wspomniałam o obrzęku. Nie wyglądało to najlepiej. Niestety, wiele nie zdołano zdziałać. Zabrakło czasu. Nastąpiło zatrzymanie akcji serca i mimo starań ekipy szpitalnej dwudziestodwulatka zmarła. Minęło dokładnie 47 dni od postawienia rozpoznania tocznia i 10 od zdiagnozowania zapalenia wsierdzia. Co konkretnie ją zabiło? To pytanie, na które odpowiedzieć miała dopiero sekcja zwłok. Bo też i nasza historia to modelowa sytuacja wymagająca badania autopsyjnego – naszego, czasem nazywanego patomorfologicznym lub naukowo-lekarskim, nie sądowego. Pacjentka, która zmarła w szpitalu, ale nie do końca rozumiemy jak i dlaczego.
Miała być wegetacja, prawda? No i była. Kruche szarawe masy, dwucentymetrowy zwał bliżej nieokreślonego czegoś, co pod mikroskopem okazało się składać z włóknika, białych krwinek (granulocytów obojętnochłonnych) oraz licznych gramdodatnich bakterii ziarenkowych (tak, to nasze gronkowce). Taki śmieć ropno-bakteryjny. Było podejrzenie zerwania struny ścięgnistej? Było. No i rzeczywiście struny były ponadrywane. Czy to zabiło chorą? Bezpośrednio nie. Czego zatem ekipa medyczna nie zdążyła zdiagnozować?
Wspominałam, że fragmenty takich narośli potrafią się niekiedy odrywać. Tak też stało się i tutaj. Podczas badania sekcyjnego szczególną uwagę poświęca się nie tylko samemu sercu, ale też unaczyniającym je tętnicom wieńcowym. Rozcinamy je na całej dostępnej dla nas długości w poszukiwaniu ewentualnego przytykającego je materiału. Skrzeplin na przykład (zazwyczaj). W tym przypadku lewą tętnicę wieńcową na samym jej początku zatykała gruda materiału o strukturze bliźniaczo podobnej do materiału tworzącego naszą wegetację. Ot, urwał się kawałeczek, popłynął z prądem i utkwił. Z tragicznym skutkiem.
Trochę zbyt mało czasu upłynęło, by dało się zaobserwować mikroskopowo cechy martwicy mięśnia sercowego, taki jednak właśnie efekt wywołuje odcięcie krążenia wieńcowego. Rozległy zawał. Podobne zresztą obrazki – poprzytykane naczynia krwionośne – szczegółowe badania mikroskopowe ujawniły także w wycinkach pobranych ze skóry, nerek, śledziony i mózgu.
Zmiany w sercu notuje się – zależnie od źródeł – w 30-50% do nawet 52-80% przypadków tocznia. Jak widzicie, nasz wilk serce atakuje dosyć często, może też atakować wszystkie jego warstwy. Jakie warstwy? – zapytacie. No tak, rozsądne pytanie – nie każdy i nie każda musi się w takich szczegółach anatomicznych orientować. W tym przypadku kobieta cierpiała na zapalenie wsierdzia (endocardium). Wsierdzie wyściela powierzchnię wewnętrzną serca. Całego. Pokrywa od środka ściany komór i przedsionków. Otula wspomniane już struny ścięgniste i płatki zastawek. Zbudowane jest mniej więcej podobnie jak ściany tętnic, z kolejnymi warstwami – śródbłonkiem, warstwą podśródbłonkową, mięśniowo-sprężystą i wreszcie utworzonym przez tkankę łączną wiotką utkaniem podwsierdziowym oddzielającym endocardium od tak zwanego śródsierdzia, czyli po prostu od mięśnia sercowego, który z kolei od zewnątrz pokryty jest nasierdziem (epicardium). Nie, to nie koniec jeszcze, wybaczcie, ale jeszcze coś nam zostało. Samo nasierdzie to tylko część większej struktury – osierdzia (pericardium), często zatem nazywa się je też osierdziem trzewnym lub blaszką trzewną osierdzia, osierdzie zaś to taki błoniasty, dwuwarstwowy worek serce otaczający; jedną swą blaszką (blaszką trzewną właśnie, czyli nasierdziem) osierdzie pokrywa mięsień sercowy, od drugiej zewnętrznej (tzw. ściennej) blaszki oddziela nasierdzie wąziutka szczelinowata jama osierdzia (przepraszam, wiem – przeddzidzie dzidy bojowej, śróddzidzie… zadzidzie…) zawierająca niewielką ilość, kilkanaście mililitrów zaledwie, surowiczego płynu, takiego jakby smaru, która to niewielka ilość potrafi znacząco rosnąć, gdy osierdzie dotknięte jest na przykład stanem zapalnym. Albo nowotworem. Wszystkie te części ściany narządu mogą – razem bądź z osobna – zostać objęte zmianami zapalnymi w przebiegu tocznia się rozwijającymi. A jeśli tego wam mało, to czasami zmiany zapalne mogą objąć też bezpośrednio same naczynia wieńcowe. Zapalenia naczyń miały dotąd na blogu dość ubogą reprezentację, w rzeczywistości jednak stanowią szeroką grupę schorzeń z szerokim wachlarzem manifestacji.
W tym przypadku zmiany dotyczyły jedynie wsierdzia. To – swoją drogą – temat sam w sobie zasługujący na osobną opowieść. W końcu toczeń doczekał się nawet wyróżnienia szczególnej, typowej dla siebie nieinfekcyjnej formy zapalenia wsierdzia, zapalenia Libmana-Sacksa, zwanego tak od nazwisk lekarzy, którzy to w 1924 w Archives of Internal Medicine jako pierwsi tę postać choroby opisali. Emanuel Libman i Benjamin Sacks z nowojorskiego Mount Sinai Hospital opisali w swej pamiętnej publikacji cztery przypadki nowej podówczas, nieznanej ówczesnej medycynie postaci zapalenia wsierdzia z brodaweczkowatymi wegetacjami obrastającymi wsierdzie zastawkowe, zapalenia niedającego się powiązać ani z żadną znaną chorobą zakaźną, ani z gorączką reumatyczną, ani z innymi dotąd wyróżnianymi typami endocarditis. Sami medycy nazwali je atypowym brodawkowatym zapaleniem wsierdzia, kolejne pokolenia zaś postanowiły upamiętnić ich opis eponimem. Toczniowe zapalenie Libmana-Sacksa – choć przychodzące na myśl jako pierwsze przy powikłaniach kardiologicznych i niejako podręcznikowe dla tocznia nie jest jednak jedyną podczas tego schorzenia opcją i przypadek nieszczęsnej dwudziestodwulatki jest doskonałą tego ilustracją. Nasz wilk umie kąsać na wiele sposobów i tym razem zaatakował zupełnie konwencjonalnym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia.
A zapalenie wsierdzia nadal jest chorobą obarczoną niebagatelną śmiertelnością – umiera nawet 20-25% chorych. Różnej wagi powikłania zatorowe według części badań dosięgają nawet połowę przypadków, w tym nawet u 30% spośród nich kłopoty dotyczą ośrodkowego układu nerwowego i powikłań neurologicznych. “Naszej” pacjentki nie zdążyły dopaść, bo wcześniej zabił ją zawał (również nierzadkie powikłanie), ale na liście potencjalnych komplikacji neurologicznych byłyby udary, ropnie mózgu, zakażone tętniaki zwane zapalnymi, infekcyjnymi bądź w ramach kalki językowej – mykotycznymi (takie, ot, małe tykające bomby z uszkodzonymi naciekiem zapalnym kruchymi ścianami czekającymi tylko, by pęknąć). Niby niepozorny drobiazg, trochę kruchych paprochów przycupniętych gdzieś przy ścianie serca, tyle że każdy niepożądany paroch może przy odpowiednich rozmiarach zablokować dopływ krwi do okolicy, w której akurat utknie, a im większa wegetacja, tym większe ryzyko, że rzecz zakończy się nieprzyjemnie. Nie, nie czeka się oczywiście bezczynnie aż nasze paprochy poodrywają się i narobią bałaganu. Niemały odsetek chorych poddaje się leczeniu chirurgicznemu, jednak nie zawsze chory czy chora się do ryzykownego przecież zabiegu kwalifikuje, nie zawsze też starcza czasu na decyzję o podjęciu leczenia zabiegowego. Czasem po prostu choroby bywają szybsze.
(Przypominam też, że patologów możecie śledzić też na fejsbuku – warto tam zaglądać, bo strona jest codziennie aktualizowana)
Literatura:
Sudden death in infective endocarditis. JB Castelli, G Almeida, RF Siciliano; Autopsy & Case Reports. 2016;6(3):17-22
Introduction and Physiology of Lupus. GS Zaman; Lupus, Ch. 2, Wahid Ali Khan, IntechOpen, DOI: 10.5772/intechopen.68635
The History of Lupus Erythematosus and Discoid Lupus: FromHippocrates to the Present. R Norman; Lupus Open Access 2016;1:102
Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus. A Doria, L Iaccarino, P Sarzi-Puttini, F Atzeni, M Turriel, M Petri; Lupus 2005;14(9):683-6
Association of Vegetation Size With Embolic Risk in Patients With Infective Endocarditis: A Systematic Review and Meta-analysis. D Mohananey, A Mohadjer, G Pettersson, J Navia, S Gordon, N Shrestha, RA Grimm, LL Rodriguez, BP Griffin, MY Desai; JAMA Internal Medicine2018;178(4):502-510
The underlying causes of chordae tendinae rupture: a systematic review. U Gabbay, C Yosefy; Internaional Journal of Cardiology 2010;143(2):113-8
Lupus carditis. CA Falcão, N Lucena, IC Alves, ÂL Pessoa, ET Godoi; Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2000;74(1):64-71
Wytyczne ESC dotyczące leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia w 2015 roku. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia; Kardiologia Polska 2015; 73(11): 963-1027